О чем может говорить ЛЕЙКОЦИТОЗ?

Вступление

Лейкоцитоз — срок, что означает повышение уровня лейкоцитов выше 11,0×10 9 / л при заборе мазка периферической крови. Точное значение уровня лейкоцитов может несколько отличаться в разных лабораториях в зависимости от верхних пределов нормы референтных значений. Уровень лейкоцитов является общим количеством всех видов клеток, включая нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты, атипичные лейкоциты, обычно отсутствующие в мазке периферической крови (например, лимфобласты). Врач должен правильно охарактеризовать лейкоцитоз и определить, показаны ли пациенту дальнейшие исследования.

Значительное количество диагнозов для дифференциальной диагностики лейкоцитоза требует оценки за пределами основного лабораторного исследования. Чтобы определить возможные причины имеющихся лабораторных отклонений, необходимо тщательно собрать анамнез (заболевание, жизнь, прием медикаментов), провести физикальное обследование и направить на консультации к соответствующим специалистам (например, генетическое тестирование, консультации гематолога/онколога, инфекциониста и т.д.) в зависимости от полученных .

Этиология

В костном мозге стволовые клетки дифференцируются на мегакариобласты (далее – мегакариоциты), эритробласты (далее – эритроциты), миелобласты (далее – эозинофилы, базофилы и нейтрофилы), монобласты (далее – моноциты) и клетки- предшественники лимфоидного ряда (далее – В- или Т-лимфоциты). Термин «лейкоцит» относится к любым клеткам в пределах миелобластного, монобластного и лимфоидного ростков кроветворения. Лейкоцитоз можно классифицировать на основе клеток, уровень которых выше нормы Повышенное содержание нейтрофилов в общем анализе крови называется нейтрофилезом, эозинофилов – эозинофилией, базофилов – базофилией, моноцитов– моноцитозом, а лимфоцитов – лимфоцитозом. Тип клеток, уровень которых повышен, может помочь определить причину лейкоцитоза, поэтому детальный сбор анамнеза и физическое обследование является важными для дифференциальной диагностики конкретного случая лейкоцитоза.

Нейтрофиллез: нейтрофилы обычно составляют примерно 40-60% от общего количества лейкоцитов, а нейтрофиллез является наиболее распространенным типом лейкоцитоза. Увеличение количества клеток происходит как за счет усиленной выработки их костным мозгом, так и вследствие отграничения имеющихся нейтрофилов от эндотелия. Нейтрофилез чаще всего возникает в ответ на влияние стрессовых факторов, которое называется реактивным нейтрофилезом, но также может являться следствием автономного процесса (например, хронического миелолейкоза). Возможные причины кратковременного повышения уровня нейтрофилов включают недавнее влияние стрессового фактора (физического или эмоционального), инфекцию, прием лекарства, травмы и курение. Хронические воспалительные процессы, например ревматические, воспалительные заболевания кишечника, хронический гепатит, васкулиты, длительное применение стероидов, состояния, приводящие к стимуляции костного мозга (гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, назначение колониестимулирующих факторов) и врожденные заболевания (например, синдром Дауна) длительный нейтрофиллез. Беременность и ожирение также могут приводить к кратковременному и длительному нейтрофилезу.

Лейкемоидная реакция – это транзиторное повышение количества лейкоцитов, определяемое повышением нейтрофилов >50×10 9 /л при отсутствии миелопролиферативного роста. Эту острую воспалительную реакцию можно ошибочно интерпретировать за лейкоз, но тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и при необходимости дальнейшие лабораторные исследования могут выявить, что эта реакция возникает при сепсисе, отторжении трансплантированного органа, солидных опухолях и бактериальных инфекциях. Для определения причин таких лабораторных изменений могут потребоваться мазки периферической крови и рентгенография. Следует отличать такую реакцию от лейкоза, определяемого как повышение количества бластных клеток и незрелых лейкоцитов, а не зрелых нейтрофилов, как при лейкемоидной реакции. Уровень лейкоцитов также снижается после лечения основной причины нейтрофилеза, в то время как при лейкозе лабораторные показатели будут оставаться измененными.

Лимфоцитоз: лимфоциты составляют примерно 20-40% от общего количества лейкоцитов. Повышение уровня лимфоцитов у детей, как правило, доброкачественно и связано с развитием иммунной системы. Также вирусные инфекции, реакции гиперчувствительности, лейкозы и лимфомы могут вызвать лимфоцитоз. Тщательный осмотр систем органов, сбор анамнеза поможет определить этиологию изменений в анализе крови. Оценка острой или хронической инфекции может помочь провести дифференциальную диагностику лимфоцитоза. Острые инфекции, например цитомегаловирусная, коклюш, гепатит, токсоплазмоз и инфекционный мононуклеоз, могут быть причиной абсолютного лимфоцитоза. Показано, что хронические инфекции, например бруцеллез и туберкулез, также могут вызвать длительный лимфоцитоз.

Эозинофилия: эозинофилы составляют примерно 1-4% от общего количества лейкоцитов. Значительные повышения более 1,5×10 9 / л является обычным порогом для дальнейшей оценки и рассмотрения, особенно если проводилось несколько анализов для отображения динамики. Эозинофилия может возникать при неопластических, воспалительных, инфекционных, паразитарных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях. Препараты, например, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики (нитрофурантоин, хинолоны, цефалоспорины, пенициллины, сульфосодержащие препараты) также могут приводить к эозинофилии, поэтому пациентам с этими лабораторными отклонениями следует тщательно назначать лекарства. Чаще всего уровень эозинофилов повышается при аллергических состояниях, реже — в результате паразитарной и другой инфекции.

Моноциты составляют примерно 2-8% от общего количества лейкоцитов. Моноцитоз может наблюдаться в пациентов с хроническими инфекциями, эндокардитом, воспалительными состояниями, аутоиммунными и заболеваниями, что сопровождаются гранулематозным воспалением, злокачественными новообразованиями, побочными эффектами лекарств и миелопролиферативными заболеваниями. Если моноцитоз устойчив, следует тщательно оценить риск онкологического заболевания.

Базофилы составляют 0,5-1% в мазке периферической крови. Базофилия может возникать при воспалительных состояниях, вирусных инфекциях, эндокринопатиях, миелопролиферативных заболеваниях и злокачественных опухолях. Уровень базофилов может повышаться при аллергических или анафилактических состояниях, особенно при реакции на препараты и продукты питания. Это – относительно редкая причина лейкоцитоза. Транзиторная базофилия может возникнуть как реактивный ответ на острое вирусное заболевание. Устойчивая базофилия, которая присутствует на повторяющихся анализах крови в течение 8 недель, свидетельствует о наличии злокачественного или МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОГО заболевания, а лейкозы, связанные с базофилией, является чрезвычайно редкими.

Лейкоцитоз может возникать коротко или длительно в ответ на воспалительный процесс или как проявление миелопролиферативного заболевания. Нейтрофилия является наиболее распространенным проявлением, но врачи должны знать и о других типах лейкемоидных реакций, которые могут наблюдаться.

Анамнестические данные и объективное обследование

Когда у пациента выявляется лейкоцитоз, необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также оценку измененных показателей крови в динамике. При острых состояниях, например в отделениях неотложной помощи или интенсивной терапии, предварительные анализы крови могут быть недоступны для оценки и интерпретации. Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование могут направить врача в правильном направлении по основной причине лейкоцитоза. В этих условиях стресс, травма и инфекция, по всей вероятности, являются самой распространенной причиной лейкоцитоза. В менее острых ситуациях, например, во время приема врача первичной звена, в обычном анализе крови может проявляться лейкоцитоз, что требует дальнейшего исследования, если у пациента недавно не наблюдалось влияния стрессового фактора (эмоционального или физического), оперативного вмешательства или инфекции.

Предварительные анализы крови, если таковые имеются, чрезвычайно полезны для определения, является ли повышение лейкоцитов острой реакцией или устойчивым, что требует дополнительного обследования. При стойком повышении определенных клеток, особенно базофилов и моноцитов, что встречается редко, в нескольких анализах крови, клиницист должен задать пациенту целевые вопросы для оценки риска злокачественного заболевания. Типичными симптомами злокачественной опухоли могут быть лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса без причины, выраженная усталость и появление синяков. У женщин беременность может вызвать лейкоцитоз выше 11 ×10 9 .

При значительном повышении лейкоцитов около 100 × 109 всегда необходимо оценивать пациента относительно наличия лейкоза или миелопролиферативных заболеваний.

Пациенты, прошедшие химио- и/или лучевую терапию, имеют повышенный риск лейкоза или лимфомы. Семейный анамнез также важен, поскольку некоторые лейкозы являются наследственными. У взрослых лейкемия может возникнуть без какого-либо идентифицированного благоприятного фактора. У детей генетические мутации могут быть унаследованы или появляться de novo. Наследственные заболевания, например синдром Ли-Фраумени, нейрофиброматоз 1 типа, синдром Нунан и синдром Линча, характеризуются склонностью к множественным злокачественным новообразованиям, некоторые из которых могут поражать костный мозг. Синдром Дауна также связывают с более высокой тенденцией к миелопролиферативным заболеваниям и лейкозу. Тщательное собрание семейного анамнеза, включая братьев и сестер, родителей, бабушек и дедушек, поможет выявить детей и подростков с риском этих возможных злокачественных новообразований.

Анамнез жизни имеет решающее значение для оценки лейкоцитоза. Курение и влияние химических веществ в анамнезе, включая бензол, пестициды и промышленные химикаты, связаны с более высоким риском злокачественного поражения костного мозга.

Оценка

Первым шагом в время оценки любого пациента с лейкоцитозом является получение общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. Если нужно приобрести биохимический анализатор, обращайтесь в компанию Интермедика https://intermedica.com.ua/ru/katalog/laboratorija/biohimicheskie-analizatory. Мы предлагаем качественные приборы от известных мировых производителей.  Предварительные анализы крови следует просмотреть (при наличии) и оценить. Следующим шагом является оценка периферического мазка крови и выполнение ручного расчета лейкоцитарной формулы, если отклонения обнаружены при автоматическом расчете. При наличии незрелых клеток следует направить пациента на консультацию к онкологу и биопсии костного мозга с соответствующими цитологическими и молекулярно- генетическими исследованиями. В зависимости от результатов консультации онколога и биопсии костного мозга может потребоваться дополнительные лабораторные исследования и визуализация.

Нейтрофилия: учитывайте данные в анамнезе о курении, инфекции, хронических воспалительных процессах, влиянии стрессовых факторов, приеме лекарства, стимуляции костного мозга, спленэктомии.

Следующий шаг – сбор анамнеза: прием препаратов, недавние оперативные вмешательства, эпидемиологический анамнез за последние 3 недели, перенесенные недавние заболевания.

Необходимые лабораторные показатели: скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), антинуклеарные антитела, посев крови, посев мочи, люмбальная пункция, посев мокроты.

При необходимости можно назначить визуализации .

Лимфоцитоз: возможны инфекции, реакции гиперчувствительности.

Следующий шаг – сбор эпидемиологического анамнеза, анамнез иммунизации.

Возможны лабораторные исследования: вирусные панели, посев крови, мочи и мокрота.

Возможные методы визуализации: рентгенография органов грудной клетки или визуализация других органов.

Моноцитоз: рассмотреть инфекционный мононуклеоз, риккетсиоз, туберкулез, аутоиммунное заболевание, спленэктомию.

Следующий шаг – сбор анамнеза (семейного, эпидемиологического, недавние оперативные вмешательства).

Возможны лабораторные исследования: СОЭ, СРБ, антинуклеарные антитела, серологические исследования.

Возможные методы визуализации: рентгенография органов грудной клетки или визуализация других органов.

Эозинофилия: возможны аллергические реакции, паразитарные инфекции, дерматологические заболевания, реакция гиперчувствительности, эозинофильный эзофагит.

Следующий шаг – сбор анамнеза, осмотр кожи, эпидемиологический анамнез, условия обихода и контакт с животными, прием медикаментов, наличие хронических заболеваний.

Возможны лабораторные тесты: аллергопробы, диагностика паразитарной инфекции, биопсия кожных поражений.

Возможные методы визуализации: рентгенография органов грудной клетки или визуализация других органов.

Базофилия: подозревать злокачественное новообразование или возможное аллергическое состояние.

Следующий шаг – сбор анамнеза, вопрос о симптомах злокачественной опухоли (усталость, потеря веса, лихорадка неясной этиологии и т.п.).

Возможные лабораторные исследования: маркеры воспаления. Возможные методы визуализации: — визуализация необходимых органов.

Лечение

Менеджмент лейкоцитоза основывается на лечении основного заболевания.

Врачи должны уметь распознавать гиперлейкоцитоз, то есть количество лейкоцитов >100 × 109 /л. Это наблюдается в пациентов с острыми или хроническими лейкозами и может потребовать предоставления неотложной медицинской помощи. Органная недостаточность и кровоизлияние являются осложнением этого заболевания, которое требует быстрого выявления и лечения, чтобы снизить уровень клеток.

Острый лейкоцитоз:

● Лейкемоидная реакция;
● Инфекция
● Аллергическая реакция;
● Ишемия ткани;
● Прием медикаментов(адреналин, кортикостероиды, НПВП, цефалоспорины, пенициллины, противосудорожные препараты, аллопуринол, наркотики);
● Вакцинация;
● Инфаркт миокарда;
● Кровоизлияние;
● Острый гемолиз;
● Сепсис/септический шок;
● Беременность.

Хронический лейкоцитоз:

● Курение;
● Ожирение;
● Хронические аллергии;
● Аутоиммунное заболевание;
● Васкулит;
● Заболевание соединительной ткани;
● Злокачественное заболевание;
● Беременность;
● Хронический инфекционный процесс.

Осложнения

Если острый лейкоцитоз быстро идентифицируется с соответствующим лечением основного процесса, то осложнения почти НЕ возникают. Осложнения обычно связаны с лечением, а не с повышением уровня лейкоцитов, что представляет естественный ответ иммунной системы на влияние стрессового фактора.

Лейкоцитоз выше 25×10 9 / л может приводить к тяжелым осложнениям и, возможно, к летальных последствий. Количество лейкоцитов 25×10 9 / л и выше может вызвать повышение вязкости крови, что можно наблюдать при лейкозе, лимфоме и миелопролиферативных заболеваниях. Симптомы включают зрительные нарушения, инсульты или неврологические нарушения, инфаркт и/или полиорганную недостаточность.

Синдром лизиса опухоли является чрезвычайно опасным осложнением для пациентов, которые получают лечение, особенно при онкогематологической патологии, что может быть причиной лейкоцитоза. Этот синдром проявляется, когда пациент получает соответствующее лечение, приводящее к быстрой гибели значительного количества раковых клеток. Возникающие метаболические нарушения могут вызвать тошноту, рвоту, общую слабость, судороги, почечную недостаточность.