06 Июл Лимфаденопатии и почему их следует бояться?
Лимфаденопатия может быть единственным клиническим находкой или одной из нескольких неспецифических находок и выявления увеличенных лимфатических узлов часто заставляет думать о серьезных заболеваниях, такие как лимфома, синдром приобретенного иммунодефицита или метастазы опухоли.
Лимфаденопатия связана с заболеваниями, привлекают ретикулоэндотелиальную систему вторично к увеличению числа лимфоцитов и макрофагов в ответ на попадание антигена. Большинство лимфаденопатии у детей обусловлены доброкачественными заболеваниями, такими как вирусные инфекции.
Другие, менее распространенные этиологические факторы лимфаденопатии, включают узловое накопления воспалительных клеток в ответ на инфекцию в лимфоузле (лимфаденит), вновь лимфоцитов или макрофагов (лимфома) или макрофагов, загруженных метаболитами при болезнях накопления (болезнь Гоше).
Лимфатические узлы вместе с селезенкой, миндалинами, аденоидами и бляшками Пейера является высокоорганизованными центрами иммунных клеток, которые фильтруют антигены с внеклеточной жидкости. Непосредственно внутри фиброзной капсулы лимфатического узла находится субкапсулярная пазуха. Это позволяет лимфе, ультрафильтрата крови, проходить от афферентных лимфатических сосудов через синусы и выводиться через эфферентные сосуды. Синусы содержат макрофаги, которые уничтожают 99% всех доставленных антигенов.
Лимфатический узел с высокой концентрацией лимфоцитов и антиген-презентуя клеток является идеальным органом для приема антигенов, поступающих через кожу или желудочно-кишечный тракт. Узлы имеют значительную способность к росту и изменений. Размер лимфатических узлов зависит от возраста человека, расположения лимфатического узла в организме и предыдущих иммунологических событий.
У новорожденных лимфатические узлы едва пальпируются, но прогрессивное увеличение общей массы лимфатических узлов наблюдается к старшему детского возраста. Атрофия лимфатических узлов начинается в подростковом возрасте и продолжается в течение последующей жизни.
При обнаружении лимфатических узлов следует определить и описать следующие пять характеристик:
Размер. В общем узлы считаются нормальными, если они имеют диаметр до 1 см; однако, некоторые авторы предполагают, что епитрохлеарни узлы более 0,5 см или подмышечные узлы более 1,5 см следует считать увеличенными.
Сейчас существует недостаточно данных, чтобы предположить, что конкретный диагноз может базироваться на размере узла. Однако в одном из исследований выборке 213 человек с непонятной лимфаденопатией ни один пациент с лимфатическим узлом размером менее 1 см2 не имел злокачественного новообразования, тогда как новообразования были обнаружены у 8% пациентов с узлами от 1 см2 до 2,25 см2, А у 38% — с узлами размером более 2,25 см2. У детей лимфатические узлы диаметром более 2 см (вместе с патологическими признаками на рентгенограмме грудной клетки и отсутствием симптомов со стороны ЛОР-органов) были предикторами гранулематозных заболеваний (туберкулез, болезнь кошачьих царапин или саркоидоз) или злокачественных новообразований (преимущественно лимфом). Однако ци исследования проводились в специальных центрах, поэтому выводы могут не применяться в учреждениях первичной медицинской помощи.
Боль / Чувствительность. Когда лимфоузел быстро увеличивается в размерах, его капсула растягивается и вызывает боль. Боль, как правило, является результатом воспалительного процесса или нагноения, но боль может возникать вследствие кровоизлияния в центр лимфоузла, пораженный при метастазировании. Наличие или отсутствие болезненности не позволяет достоверно отличить доброкачественные и злокачественные узлы.
Консистенция. Каменисто-твердые узлы, как правило, является признаком рака, чаще, метастатического или лимфомы. Более мягкие узлы является следствием инфекций или воспалительных состояний. Нагноений узлы могут быть флуктуирующие.
Згрупованисть. О группе узлов, связанных между собой и, кажется, движутся как одна единица, говорят, что они «спаренные». Спаренные узлы могут быть доброкачественными (например, туберкулез, саркоидоз или венерическая лимфогранулема) или злокачественными (например, метастатическая карцинома или лимфомы).
Расположение. Анатомическое расположение локализованной лимфаденопатии иногда может быть полезным для сужения диагностического поиска.
| Локализация / участок | лимфатический дренаж | причины |
| подчелюстная | Язык, подчелюстная железа, губы и рот, конъюнктива | Инфекции головы, шеи, пазух, ушей, глаз, кожи головы, глотки |
| подбородочная | Нижняя губа, дно рта, кончик языка, кожа щеки | Инфекция (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, токсоплазмоз) |
| яремная | Язык, языковой миндалины, околоушной слюнной железы | Признаки фарингита, краснухи |
| задняя шейная | Кожа головы и шеи, кожа рук и грудных отделов, грудная клетка, шейные и подмышечные узлы | Туберкулез, лимфома, малигнизация опухолей головы и шеи |
| подзатылочной | скальп | местная инфекция |
| Постаурикулярна | Наружный слуховой проход, кожа головы | местная инфекция |
| преаурикулярни | Века и конъюнктивы, височная область | Наружный слуховой проход |
| Правый надключичную узел | Средостения, легкие, пищевод | Рак легких, забрюшинно-желудочно-кишечного тракта |
| Левый надключичную узел | Грудная клетка, живот через грудной проток | Лимфома, рак грудной клетки или забрюшинной зоны, бактериальная или грибковая инфекция |
| подмышечная | Рука, грудная стенка, грудные железы | Инфекции, болезнь кошачьих царапин, лимфома, рак молочной железы, силиконовые импланты, бруцеллез, меланома |
| Епитрохлеарна | Локтевая поверхность предплечья и кисти | Инфекции, лимфома, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис |
| паховая | Половой член, мошонка, вульва, влагалище, промежность, ягодичная область, нижняя брюшная стенка, нижний анальный канал | Инфекции голени или стопы, ЗППП (например, вирус простого герпеса, гонококковая инфекция, сифилис, inguinale granuloma, venereum lymphogranuloma), лимфома, злокачественное поражение таза, бубонная чума |
дифференциальный диагноз
инфекционный мононуклеоз
У пациентов с этим заболеванием наблюдается лимфаденопатия, усталость, общее недомогание, лихорадка и повышенный атипичный уровень лимфоцитов. Мононуклеоз чаще всего возникает в результате заражения вирусом Эпштейна-Барр. Наличие типичного синдрома и положительные результаты теста на Гетерофильные антитела (тест Monospot) Подтверждает диагноз. Самой распространенной причиной гетерофильных-негативного мононуклеоза является раннее заражения вирусом Эпштейна-Барр. Ложноотрицательные результаты тестов на Гетерофильные антитела особенно распространены у пациентов моложе четырех лет. Инфицирования вирусом Эпштейна-Барр может быть подтверждено повторением теста Monospot через 7 — 10 дней. иногда нужно подтвердить диагноз посредством выявления IgM к вирусного капсидного антигена.
мононуклеозоподобный синдром
Если антитела к вирусу Эпштейна-Барр отсутствуют, следует учитывать причины «мононуклеозоподобный синдрома». Сюда входят токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, стрептококковый фарингит, гепатит В и инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Острые инфекции цитомегаловирусом и токсоплазмой могут быть идентифицированы с помощью выявления IgM к антигенам этих организмов.
Ульцерогландулярний синдром
Этот синдром определяется наличием поражения кожи с ассоциированной регионарной лимфаденопатией. Классическая причина — туляремия, приобретенная при контакте с зараженным животным или клещом; чаще причины включают стрептококковой инфекции (например, импетиго), болезнь кошачьих царапин и болезнь Лайма.
Окулогландулярний синдром
Этот синдром включает сочетание конъюнктивита и увеличение преаурикулярни лимфатических узлов. Распространенные причины включают вирусный керато-конъюнктивит и болезнь кошачьих царапин, вызванную поражением глаз.
ВИЧ-инфекция
Увеличение лимфатических узлов, которое сохраняется в течение как минимум трех месяцев по меньшей мере в двух участках, определяется как устойчивая генерализованная лимфаденопатия, которая является распространенной у пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Другие причины генерализованной лимфаденопатии у ВИЧ-инфицированных пациентов включают саркому Капоши, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, туберкулез, криптококкоз, сифилис и лимфому.
лабораторные исследования
Лабораторные исследования при лимфаденопатии должны основываться на данных анамнеза и физикального обследования и базироваться на размере и других характеристиках узлов и общей клинической оценке пациента. Для хронической лимфаденопатии (> 3 недели) следует рассмотреть следующие исследования:
- Общий анализ крови, включая тщательную оценку мазка периферической крови
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и мочевая кислота
- Рентгенография грудной клетки
- Серологическое обследование на выявление антител к Bartonella henselae (болезнь кошачьих царапин)
- Кожный тест на туберкулез (TST) и анализ на выявление гамма-интерферона (квантифероновий тест)
Рентгенография грудной клетки может быть полезна для выявления лимфаденопатии средостения и основных заболеваний, поражающих легкие, включая туберкулез, кокцидиоидомикоз, лимфомы, нейробластому, Гистиоцитоз и болезнь Гоше.
Если размер, локализация или характер лимфаденопатии свидетельствует о злокачественности, необходимость лабораторных исследований и биопсии является обязательным. Если лабораторное исследование не дает результатов, немедленно назначается биопсия лимфатических узлов.
Эпидемиология
возраст
Лимфаденопатия чаще всего встречается у маленьких детей, иммунная система которых реагирует на инфекции, с которыми они недавно столкнулись. Аденопатия может наблюдаться у трети новорожденных и младенцев, как правило, в узлах, которые дренируют участки с легким раздражением кожи. Генерализованная лимфаденопатия редко встречается у новорожденных и предусматривает врожденные инфекции. Аденопатия, связана со злокачественными заболеваниями, встречается редко в любом возрасте. Если диагноз установлен, он часто является вторичным для лейкемии или нейробластомы у детей младшего возраста и для лимфомы Ходжкина у подростков.
лечение
Лечение определяется специфической основной этиологии лимфаденопатии.
Большинство клиницистов лечат детей с шейным лимфаденопатией консервативно. Антибиотики следует назначать только при подозрении на бактериальную инфекцию. Это лечение часто проводят перед биопсией или аспирацией. Такая практика может привести к ненужному назначения антибактериальных препаратов. Однако риски хирургического вмешательства часто превышают потенциальные преимущества короткого курса антибиотиков. Большинство увеличенных лимфоузлов вызванные инфекционным процессом. Если некоторые аспекты клинической картины свидетельствуют о злокачественные новообразования, такие как постоянные лихорадки или потеря веса, биопсию следует проводить быстрее.
Лечение синдрома верхней полой вены требует неотложной помощи, включая химиотерапию и, возможно, лучевую терапию.
Хирургическая помощь обычно предусматривает биопсию. Если присутствует лимфаденит, для посева может понадобиться аспират, и может быть показано удаление пораженного узла.