Диагностика миастении: что, когда и как?

Нет никакого сомнения в том, что хотя бы раз в жизни каждый из читателей этой статьи чувствовал слабость в мышцах и снижение выносливости. Возможно, вы даже находили с десяток различной тяжести диагнозов, которые бы подходили под это состояние, и невероятно радовались утром, когда симптомы исчезали.

Одним из заболеваний, которое может приводить к возникновению похожей клинической картины, но часто неправильно диагностируется или вообще упускается из виду врачей, является миастения. Это хроническое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, для которого характерна слабость скелетных мышц, выраженность которой увеличивается после периодов активности и уменьшается после периодов отдыха.

Название myasthenia gravis имеет латинское и греческое происхождение и означает «тяжелая или серьезная мышечная слабость». распространенность миастении оценивается в 14-20 случаев на 100 000 населения.

патофизиологическая основа

Амплитуда потенциала концевой пластинки (ПКП) должно быть на 60 мВ выше потенциала мембраны покоя мышечного волокна -80 мВ для возникновения возбуждения. Итак, для достижения предела потенциала действия -65 мВ нужно всего 15 мВ, а дополнительные 45 мВ называют фактором безопасности. Следовательно, даже если бы ПКП был ниже (например, 40 мВ) через многократное сокращение мышц, что приводит к усталости, он все равно был бы достаточно высоким, чтобы достичь порога возбуждения и поддерживать взаимосвязь «один на один» между потенциалом действия двигательного аксона и генерацией потенциала действия в мышечной клетке.

при миастении в постсинаптических складках имеющиеся антитела к ацетилхолиновых рецепторов, возникающих в результате развития аутоиммунного поражения. Это, кроме уменьшению количества этих рецепторов и снижение образования новых, приводит к недостаточной величины потенциала концевой пластины (ПКП), который может не достигать порогового значения для формирования потенциала действия. Конечным результатом этого процесса является неэффективная нервно-мышечная передача.

Клинические проявления возникают, когда количество ацетилхолиновых рецепторов уменьшается примерно до 30% от нормы. Холинергические рецепторы гладких мышц и миокарда имеют другую антигенное строение, чем скелетные мышцы, и, как правило, не подлежат поражения при данном заболевании. Точный механизм потери иммунологической толерантности к ацетилхолиновых рецепторов до конца не выяснен. Ранее считалось, что это болезнь, обусловленная выработкой В-клетками избыточного количества аутоантител, но сегодня ученые все больше убеждаются, что Т-клеточное звено также вовлечена в патогенез.

На сегодняшний день не существует методов для окончательного избавления от этого недуга, но при современной терапии большинство случаев миастении протекают не столь трудно, как следует из названия. Доступные методы лечения могут контролировать симптомы и часто позволяют таким людям иметь относительно высокое качество жизни. Но как же вовремя распознать и правильно поставить этот диагноз?

Спектр заболеваний для проведения диференцийнои диагностики достаточно широк и включает самые разнообразные патологии:

• — ботулизм;

• — Врожденные мы астенические синдромы

• — Черепно-мозговые параличи;

• — Синдром Гийена-Барре;

• — Воспалительные миопатии;

• — Митохондриальные цитопатии;

• — Поражение мотонейронов;

• — Окулофарингеальни мышечные дистрофии;

• — Поражение глаз при гипертиреозе и др.

Детальный сбор анамнеза и физикальных обзор часто являются важными составляющими диагностического поиска, но окончательно диагноз выставляют после проведения определенных лабораторных и инструментальных методов.

1. Тест с эдрофония

Этот тест проводится у постели пациента и суть его заключается в введении эдрофония, ингибитора ацетилхолинэстеразы короткого действия. Целью является продемонстрировать оборачиваемость мышечной слабости (ингибированная ацетилхолинэстераза не сможет расщеплять ацетилхолин и он свяжется с рецептором) этот тест может проводиться только при наличии однозначного мышечной слабости, которую можно объективно измерить.

чувствительность теста достигает 88% для генерализованной миастении и 92% для изолированной очной формы, а его специфичность — 97% для обеих форм заболевания.

Некоторые пациенты, которые не реагируют на введение эдрофония хлорида, получают внутримышечно неостигмин за его большую продолжительность действия. Этот препарат особенно полезен для диагностики миастении у младенцев и маленьких детей, реакция которых на введение эдрофония хлорида может быть слишком короткой для адекватного наблюдения.

2. Электромиография отдельных волокон

Электромиография отдельных волокон (Single-fiber electromyography, SFEMG) — чувствительный диагностический тест для выявления аномальной нервно-мышечной передачи. при его проведении отдельные потенциалы действия мышечных волокон, генерируемые одним мотонейроном, регистрируются специализированной концентрической иглой с регистрирующей поверхностью 25 мкм и высокочастотным фильтром 500 Гц. Данный метод обеспечивает достаточно высокую точность диагностики, поскольку пораженный волокно может находиться среди здоровых, и менее прицельная электромиография может быть недостаточно информативной.

Часто сначала исследуют общий разгибатель пальцев. Если результаты оказываются нормальными, далее исследуются мышцы лица: для мышц лица и конечностей SFEMG более чем на 97% чувствительным методом выявления миастении. Выявление нормального возбуждения в клинически слабом мышце фактически исключает миастенией как причину слабости этой мышцы. Однако SFEMG также демонстрирует аномальную нервно-мышечную передачу, связанную с другими расстройствами двигательных единиц, включая двигательные нейропатические и миопатические расстройства. Учитывая свою пониженную специфичность, SFEMG необходимо проводить и интерпретировать в соответствующем клиническом контексте, чтобы избежать ошибочно положительных результатов, вызванных другими заболеваниями.

3. Повторяющаяся нервная стимуляция

Повторяющаяся нервная стимуляция (Repetitive nerve stimulation, RNS) и SFEMG являются наиболее часто используемыми нейрофизиологическими методами исследования. При миастении, в отличие от здоровых тканей, при низкочастотной (1-5 Гц) стимуляции местно доступен ацетилхолин истощается на всех нервно-мышечных соединения, и поэтому его количество, доступна к немедленного высвобождения, снижается. Это приводит к уменьшению амплитуды возбуждающих постсинаптических потенциалов.

SFEMG более точной, поэтому ее следует проводить, если данные RNS соответствуют норме, но остается клиническое подозрение на расстройство нервно-мышечного соединения.

4. Выявление антител к ацетилхолиновых рецепторов

Анализ на антитела к ацетилхолиновых рецепторов является очень специфичным и положительный результат позволяет подтвердить диагноз у пациента с соответствующими симптомами и клиническими данными. Антитела, связывающие рецепторы, приблизительно у 80% пациентов с генерализованной формой миастении, но только у 55% ​​пациентов с очной формой. Около половины детей в пре пубертатном периоде является серонегативными. Хотя относительно менее чувствителен, чем SFEMG, этот метод является высокоспецифичным для аутоиммунной миастении. Редко ложноположительные результаты наблюдались у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и воспалительная нейропатия, при болезни моторных нейронов, у пациентов с Тимом и у родственников лиц с миастенией.

Различают связующие (самый распространенный тип, чувствительность 88% -93% для генерализованной и 50% -71% для очной формы миастении), модулирующие (положительный результат при отрицательном тесте на связующие антитела может свидетельствовать о высоком риске тимомы) и блокирующие антитела (приблизительно у половины пациентов с генерализованной миастенией, но только у 30% пациентов с очной формой).

5. Антитела к поперечно полосатых мышц

Эти антитела реагируют с сократительными элементами скелетных мышц и оказываются у 30% пациентов с МГ у взрослых, и, по мнению ученых, они чаще встречаются у пациентов с поздним началом заболевания. Эти антитела могут также быть полезными как серологический маркер для тимомы у пациентов младшего возраста.

6. Антитела к миоцит-специфической тирозинкиназы

Антитела к мышцу-специфической тирозинкиназы (Muscle specific tyrosine kinase, MuSK) оказываются примерно у трети пациентов с генерализованной формой миастении. Как считается, MuSK способствует кластеризации ацетилхолиновых рецепторов в области концевой пластинки в нервно-мышечном синапсе, что развивается, хотя роль антител MuSK в прогрессировании поражения зрелых нервно-мышечных соединений еще не определена.