Антифосфолипидный синдром и беременность

Анифосфолипидний синдром (АФС) классифицируется как первичный или вторичный зависимости от н«связи с другими аутоиммунными расстройствами. Первичный АФС диагностируется у пациентов, которые отвечают клиническим и лабораторным критериям этого состояния без других известных аутоиммунных заболеваний. Вторичный АФС диагностируется у пациентов с другими аутоиммунными расстройствами, такими как системная красная волчанка (СКВ).

Женщинам, имеющим клинические особенности, присущие АФС, следует пройти тестирование на наличие трех антифосфолипидных антител, которые имеют доказана связь с этим состоянием: волчаночный антикоагулянт (LAC), антитела к кардиолипину (aCL) и антитела к бета-2-гликопротеина I.

Читайте также: Планирование беременности

признаки

Акушерские признаки АФС такие:

• Необъяснимая смерть плода или мертворождения
• Повторная потеря беременности — 3 или более самопроизвольных абортов с не более 1 живорожденным ребенком
• Необъяснимая смерть плода на втором или третьем триместре
• Тяжелый гестоз при беременности сроком менее 34 недель
• Непонятная серьезная задержка развития плода
• Chorea gravidarum

Неакушерськи признаки АФС такие:

• Нетравматический тромбоз или тромбоэмболия (венозный или артериальный)
• Инсульт, особенно у лиц в возрасте 24-50 лет
• Транзиторная ишемическая атака
• аутоиммунная тромбоцитопения
• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Увеличение времени свертывания крови
• ретикулярное ливедо
• СКВ или другая болезнь соединительной ткани
• Ложноположительный результат серологического теста на сифилис

Биологические эффекты, опосредованные атифосфолипиднимы антителами, включают:

• реактивность эндотелиальныхх структур, нарушает баланс выработки простагландина Е2 / тромбоксана
• взаимодействие с фосфолипидами мембран тромбоцитопенияовС последующим повышением регуляции агрегации тромбоцитов
• Нарушение регуляции активации комплемента
• взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфатидилсерину, что выделяется при образовании трофобластного синцития, что повышает возможность более прямого влияния этих автоантитил на структуры плаценты

Как и другие аутоиммунные расстройства, антифосфолипидный синдром не имеет известной этиологии, хотя известно, что пассивная передача материнских антител опосредует аутоиммунные расстройства у плода и новорожденного. Механизм избыточной продукции аутоантител и формирования иммунных комплексов недостаточно изучен.

Определенные генетические факторы могут иметь значение, на что указывает ряд семейных и близнецовых исследований СКВ и демонстрация повышенной частоты нулевых аллелей HLA-DR2, HLA-DR3 и HLA-DR4 у пациентов с СКВ. Как и в случае других аутоиммунных расстройств, заболеваемость у женщин есть частой, чем у мужчин, и диагноз чаще ставят у женщин репродуктивного возраста.

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома включают следующее:

• Один или несколько клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе
• Одна или более непонятных смертей морфологически нормальных плодов после 10 недель беременности
• Одни или более преждевременные роды морфологически нормальных плодов на сроке беременности до 34 недель через эклампсии, тяжелый гестоз или признаки, соответствующие плацентарной недостаточности
• Три или более последовательных самопроизвольных абортов до 10 недель беременности, с анатомическими или гормональными нарушениями у матери и исключением хромосомных причин со стороны отца и матери

лабораторные критерии

Критерии лабораторных исследований, согласно действующим рекомендациям Американского конгресса акушеров-гинекологов, включают следующее:

• Антитела к кардиолипину — IgG или IgM, присутствующие в крови в умеренном или высоком титре (т.е.> 40 GPL или MPL, или> 99-й перцентиля) в 2 или более случаев с интервалом не менее 12 недель
• волчаночный антикоагулянт — обнаруживается в крови дважды или более раз с интервалом не менее 12 недель, согласно рекомендациям Международного общества по тромбозам и гемостаза (ISTH)
• Антитела IgG или IgM анти-бета2-гликопротеина I — в титрах выше 99-го перцентиля нормы, определенную лабораторией, проводит тест, в 2 или более случаев с интервалом не менее 12 недель

В 2020 году Американский колледж ревматологов (ACR) опубликовал рекомендации для пациентов с ревматоидным заболеваниями, включая пациентов с антифосфолипидных антител. Рекомендации для беременных женщин включают следующее:

• У беременных с положительным антифосфолипидных антител, которые не соответствуют критериям акушерского или тромботического антифосфолипидного синдрома, рекомендуют проводить профилактическое лечение аспирином, 81 или 100 мг в день, во время беременности, в качестве профилактики преэклампсии. Лечение следует начинать в начале беременности (до 16 недель) и продолжать после родов.
• Пациенткам, которые соответствуют критериям акушерского антифосфолипидного синдрома, рекомендуетться употреблять низкие дозы аспирина и профилактически гепарин (обычно низкомолекулярные (НМГ)). РРекомендуються продолжать введение профилактической дозы в течение 6-12 недель после родов.
• Вагитних с тромботической АФС рекомендуетться лечить низкими дозами аспирина и терапевтическими дозами гепарина (обычно НМГ) в течение всей беременности и после родов.
• РРекомендуються не применять комбинацию профилактической дозы гепарина и низкодозированные терапии аспирином для пациенток с положительным антителами, Которые не соответствуют акушерским критериям антифосфолипидного синдрома.

• Рекомендуется не добавлять преднизон к профилактическим доз гепарина или НМГ и низких доз аспирина пациенткам, в которых стандартная терапия была неудачной, поскольку нет данных контролируемых исследований, которые бы демонстрировали пользу этого способа лечения.
• Рекомендуется добавлять гидроксихлорохин к профилактической дозы гепарина или НМГ и низкую дозу аспирина для пациенток с первичным антифосфолипидным синдромом.
• У беременных с положительными антителами, Которые не соответствуют критериям антифосфолипидного синдрома и не имеют других показаний к назначению (например, системная красная волчанка), рекомендуетться не добавлять гидроксихлорохин.

лечение

акушерская помощь

• Во всех случаях пациентки должны получать консультации по симптомов тромбоза и тромбоэмболии, их следует проинформировать о признаков или симптомов тромбоза или тромбоэмболии, тяжелой преэклампсии или уменьшение количества движений плода.
• Ультрасонография рекомендуется каждые 3-4 недели, начиная с 18-20 недель беременности, пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом, симптомами преэклампсии или задержкой развития плода.
• Для оценки жизнеспособности беременности можно наблюдать в динамике показатели хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в первом триместре. Если уровень ХГЧ растет нормально (то есть удваивается каждые 2 дня) в первый месяц беременности, успешный результат прогнозируется в 80-90% случаев. Однако, когда увеличение медленнее, в 70-80% случаев прогнозируется плохой результат.
• Пациентам с неосложненным АФС рекомендуется проводить ультрасонографию на 30-32 недели беременности для оценки роста плода. Задержка роста плода может отображать маточно-плацентарной недостаточности у пациентов с АФС.
• Такие препараты, как хлорохин и цитотоксические средства, не рекомендуются во время беременности; пациенткам следует прекратить прием этих препаратов за несколько месяцев до наступления беременности.
• Спленэктомия в начале второго триместра или во время кесарева сечения может рассматриваться у пациенток с тромбоцитопенией, рефрактерной к терапии ГКС.

Читайте также: FDA рекомендует избегать приема НПВП беременным после 20-й недели гестации

антикоагулянтная терапия

Нефракционированный внутривенный гепарин и гранитный подкожный НМГ — это два варианта для начальной антикоагулянтной терапии. Терапию варфарином можно начать в послеродовой период.

Они используются для лечения или профилактики клинически очевидных внутрисосудистых тромбозов.

В отличие от стандартного гепарина, НМГ имеют высшее специфичность к Ха и имеют меньшее влияние на активность тромбоцитов. Как результат, НМГ может вызывать кровотечения реже, сохраняя при этом антикоагулянтное действие. НМГ могут быть связаны с меньшим риском индуцированного гепарином остеопороза.

Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют увеличение вероятности выживания плода, когда беременные женщины с АФС и преждевременным прерыванием беременности в анамнезе получают низкие дозы аспирина и гепарина по сравнению с низкими дозами только аспирина.