Атопічний дерматит: про що ми повинні знати

Ознаки та симптоми атопічного дерматиту

Захворювання, як правило, має інтермітуючий перебіг.

Під час первинного фізикального обстеження виявляють наступне:

• Ксероз (суха шкіра)
• Ліхеніфікація (потовщення шкіри та посилення шкірного малюнку)
• Екзематозні ураження

Екзематозні зміни спостерігаються в різних місцях залежно від віку пацієнта.

Нижче наведено симптоми та ознаки, які часто зустрічаються при атопічному дерматиті:

• Свербіж
• Початок в ранньому віці
• Хронічний та рецидивуючий перебіг
• Реактивність IgE
• Периферійна еозинофілія
• Суперінфекція: золотистий стафілокок
• В анамнезі астма або атопічні захворювання у родича першої лінії

Діагностика атопічного дерматиту

Наступні критерії слід враховувати відповідно до рекомендацій Американської академії дерматології (AAD) 2014 року:

Основні критерії (симптоми, які повинні бути обов’язково присутніми):

• Свербіж
• Екзема (гостра, підгостра, хронічна): (1) Типова морфологія та вікові особливості (обличчя / шиї / розгинальна поверхня суглобів у дітей, ураження згинальної поверхні суглобів у будь-якій віковій групі, не вражає пахвинну та пахвову ділянки); (2) хронічний або рецидивуючий перебіг.

Важливі критерії (допомагають у встановленні діагнозу):

• Початок у ранньому віці
• Атопія: (1) особиста та / або сімейна історія; (2) реактивність IgE
• Ксероз

Додаткові критерії (неспецифічні):

• Атипові судинні реакції (наприклад, блідість обличчя)
• Фолікулярний гіперкератоз (Keratosis pilaris) / білий пітиріаз(pityriasis alba) / посилення складок на долонях / іхтіоз
• Очні / периорбітальні зміни
• Інші зміни (наприклад, периоральні зміни / периаурикулярні ураження)

Захворювання, які слід виключити:

• Короста
• Себорейний дерматит
• Контактний дерматит
• Іхтіоз
• Шкірна Т-клітинна лімфома
• Псоріаз
• Фотодерматози
• Імунодефіцитні захворювання
• Еритродермія з інших причин

Додаткові обстеження:

• Не існує надійного біомаркера 
• Лабораторне тестування рідко буває необхідним, але загальний аналіз крові може бути корисним для виключення імунодефіциту; рівень IgE може бути корисним для підтвердження атопічної картини; зішкріб зі шкіри може бути корисним для виявлення суперінфекції золотистого стафілококу
• Алерготест та радіоалергосорбентний тест має низьку достовірність
• Біопсія шкіри показує гострий, підгострий або хронічний спонгіотичний дерматит, який є неспецифічним, але може бути корисним для виключення інших станів (наприклад, Т-клітинна лімфома шкіри).

Етіологія атопічного дерматиту

Генетика

Часто зустрічається сімейний анамнез атопічного дерматиту (АД). Найсильнішим відомим генетичним фактором ризику розвитку АД є наявність мутації втрати функції у білку філагрині (filament aggregating protein).

Інфекція

Шкіра хворих на АД має колонії золотистого стафілококу. Клінічно інфікування шкіри золотистим стафілококом часто викликає загострення АД, тому він був запропонований як суперантиген, що провокує загострення атопічного дерматиту. Подібним чином суперінфекція вірусом простого герпесу може також призвести до спалаху хвороби та стану, що називається герпетичною екземою.

Гігієна

Гігієнічна гіпотеза пояснює причину збільшення випадків АД. Це пов’язує зростання частоти АД із зменшенням впливу різних дитячих інфекцій та бактеріальних ендотоксинів.

Клімат

Загострення AД частіше розвиваються в екстремальних кліматичних умовах. Спека погано переноситься пацієнтами, як і сильний холод. Сухе повітря посилює ксероз. Вплив сонця покращує стан, але пітливість посилює свербіж. Ці зовнішні фактори діють як подразники або алергени, в результаті створюючи запальний каскад.

Харчові антигени

Роль харчових антигенів у патогенезі АД суперечлива як для профілактики АД, так і внаслідок відмови від певних продуктів у осіб із встановленим захворюванням. Через суперечки щодо ролі продуктів в АД більшість лікарів не вилучають їх з раціону. Проте, харчова гіперчутливість (наприклад, кропив’янка та анафілаксія) часто зустрічаються у дітей з АД.

Пробіотики

Роль пробіотиків у харчуванні хворих на АД залишається суперечливою.

Аероалергени

Запропоновано роль аероалергенів та кліщів домашнього пилу, але це очікує подальшого підтвердження.

Тютюн

Дослідження показують кореляцію між раннім та/або поточним впливом куріння цигарок та початком розвитку АД у дорослих.  Дослідження також показують, що вплив тютюнового диму в дитячому віці пов’язаний з початком розвитку АД у дорослих.

Епідеміологія

Рівень поширеності АД зростає: згідно з даними, цей діагноз є у 15-30% дітей та 2-10% дорослих у розвинутих країнах.

Стать

Співвідношення чоловіків і жінок становить 1:1,4.

Вік

У 85% випадків АД виникає на першому році життя, у 95% випадків — відбувається у віці до 5 років. Частота розвитку АД найвища в ранньому дитинстві. Хвороба може мати періоди повної ремісії, особливо в підлітковому віці, а потім повторюватися в дорослому віці.

У дорослого населення частота АД становить 3% або вище, але початок може бути після настання повноліття.

Прогноз

У більшості пацієнтів з даним захворюванням стан шкіри покращується і це може статися в будь-якому віці. Частота атопічного дерматиту (АД) досягає 20% у дитячому віці і 0,9% у дорослих. У третини пацієнтів розвивається алергічний риніт або бронхіальна астма.

Лікування

Зволоження

Найважливішим етапом боротьби з атопічним дерматитом (АД) є зволоження рогового шару шкіри. Адекватна регідратація зберігає бар’єр рогового шару, мінімізуючи прямий вплив подразників та алергенів на шкіру та покращуючи ефект від місцевого застосування препаратів, тим самим зменшуючи потребу у місцевих стероїдах.

Рекомендовані мила —  м’які та без запаху, з нейтральним рН.

Проте навіть це м’яке мило часто занадто сушить атопічну шкіру. Якщо це діти пубертатного віку, краще обирати купання у звичайній воді і використовувати мило лише для ділянок пахв та паху.

Якщо мило занадто подразнює шкіру, можна використовувати гідрофобні лосьйони та креми. Ці агенти мають чудові очищуючі властивості та не викликають подразнення. Їх слід наносити без води і обережно втирати в поверхню шкіри, поки не з’явиться легка піна. Потім можна використати м’яку бавовняну тканину, щоб витерти засіб, після якого залишиться захисна плівка.

Дитячий шампунь може використовуватися для лікування дерматиту шкіри голови.

Після ванни слід негайно нанести пом’якшувальний засіб (емолент) на всю поверхню шкіри, щоб утримати вологу в епідермісі. Якщо пом’якшувальний засіб не застосовується протягом 3 хвилин після виходу з ванни, випаровування викликає надмірне висихання шкіри. Шкіру слід не повністю висушувати рушником перед нанесенням емоленту, а злегка доторкнутися до шкіри рушником, щоб забрати зайву вологу.

Сучасний зволожуючий засіб — препарат на основі ліпідів, що містить кераміди (TriCeram): його дія спрямована на відновлення бар’єрної функції рогового шару шкіри, втраченої при атопічному дерматиті. Одне дослідження продемонструвало значне зниження показників клінічної тяжкості та зменшення трансепідермальної втрати води у дітей, традиційні емоленти яких замінювали на TriCeram протягом 3 тижнів. Інші препарати, що містять кераміди, також представлені на ринку.

Засоби, що містять сечовину, пом’якшують і зволожують суху шкіру. Препарати альфа-гідроксикислоти та молочної кислоти також корисні для зволоження. Крім того, 12% лосьйон лактату амонію покращує бар’єрну функцію шкіри і навіть пом’якшує атрофію шкіри, викликану кортикостероїдами.

Проте, останні дослідження показали, що емолієнти не попереджують розвиток атопічного дерматиту, але є важливими складовими комплексного лікування захворювання. 

Місцеві стероїди

Місцеві стероїди в даний час є основою лікування. У поєднанні зі зволоженням результат є відмінним.

Початкова терапія складається з 1% порошку гідрокортизону на мазевій основі, що застосовується 2 рази на день для уражень на обличчі та в складках.

Використання стероїдів припиняється, коли ураження зникають, і відновлюється при появі нових плям.

Загострення можуть бути пов’язані із сезонними змінами, стресом, активністю, стафілококовою інфекцією або контактною алергією.

Імуномодулятори

Такролімус (місцевий FK506) — це імуномодулятор, механізм дії якого полягає в інгібуванні кальциневрину.

Дослідження показали відмінні результати порівняно з плацебо та гідрокортизоном 1%.

Після нанесення може виникати пекуче відчуття, але це можна звести до мінімуму, застосовуючи ліки лише тоді, коли шкіра суха. Зазвичай печіння зникає протягом 2-3 днів. Такролімус доступний у двох концентраціях: 0,1% для дорослих та 0,03% для дітей і призначається при середньому та важкому ступені АД особам віком від 2 років.

Місцеві інгібітори фосфодіестерази-4 (PDE-4)

Крісаборолова мазь 2% (Eucrisa) була затверджена FDA у грудні 2016 року для лікування атопічного дерматиту легкого та середнього ступеня тяжкості у дорослих та дітей віком від 2 років. Схвалення базувалося на двох плацебо-контрольованих дослідженнях (n = 1522). Пацієнти, які отримували крісаборол, досягли кращих результатів — чистої або майже чистої шкіри через 28 днів у порівнянні з пацієнтами, які отримували лікування іншими засобами (P <.001).

Терапія анти-IL-4Ra (дупілумаб)

Дупілумаб — моноклональне антитіло, яке інгібує передачу сигналів інтерлейкінам IL –4 та IL-13, блокуючи загальний IL-4Ra, і продемонструвало ефективність у 2 фазі клінічних випробувань. Спочатку він був схвалений FDA у 2017 році для застосування у дорослих, які страждають від атопічного дерматиту від помірного до важкого ступеня за умови відсутності належної ефективності місцевих методів лікування або недоцільності їх застосування. У 2019 році засіб було схвалено до застосування особам віком від 12 років, а в 2020 році — дітям віком від 6 років. Це підшкірна ін’єкція, яку вводять кожні 2 тижні.

Ультрафіолетове випромінювання

Ультрафіолетове світло може принести користь деяким пацієнтам.

Ультрафіолетове світло в діапазоні UVB може забезпечити контроль та усунути або помітно зменшити потребу в стероїдах.

Імунотерапія

Імунотерапія алергенами в даний час показана лише пацієнтам з алергічним ринітом або алергічною астмою. Однак кілька невеликих рандомізованих контрольованих досліджень показали значну клінічну користь підшкірної імунотерапії або сублінгвальної імунотерапії екстрактом кліща домашнього пилу у сенсибілізованих пацієнтів. Для підтвердження цих результатів необхідне проведення подальших масштабніших досліджень із більшою вибіркою.

Дієта

Залишається незрозумілим, чи може годування груддю запобігти розвитку атопічного дерматиту у дітей. Звіт Американської академії педіатрії рекомендував виключно грудне вигодовування протягом перших 4 місяців життя, щоб запобігти розвитку атопічного дерматиту у немовлят із високим ризиком розвитку атопії. Однак кілька досліджень не виявили жодної переваги виключно грудного вигодовування протягом перших 3-6 місяців життя.

Більшість шкірних тестів, радіоалергосорбентних тестів (РАСТ) та імуноферментний аналіз (ІФА) не підтверджують те, що їжа може спровокувати загострення АД у клінічних випробуваннях; таким чином, елімінаційні дієти призначаються лише в рідкісних випадках.

Рекомендують уникати продуктів, що провокують гострі алергічні реакції (кропив’янка, анафілаксія). Найчастіше алергічні реакції виникають на арахіс, яйця, морепродукти, молоко, сою та шоколад.

Загальні поради

• Забороняється куріння вдома та в інших місцях, де перебувають діти-алергіки.
• Потрібно впровадити заходи боротьби з пиловими кліщами для дітей із доведеною чутливістю до них. Порадьте батькам використовувати поліетиленові футляри для подушок, матраців тощо. Потрібно прати постільну білизну в гарячій воді щотижня, та краще не користуватися килимами та шторами у спальні або пилососити їх щотижня.
• У підгрупі дітей, хворих на атопічний дерматит, які також страждають на респіраторну алергію на тваринні алергени, батьки повинні розглянути питання про виведення тварин з дому або обмеження їх перебування у тих місцях будинку, де сприйнятливі діти не контактують з їхньою лупою або слиною.
• Потрібно уникати подразників, які викликають цикл «свербіж-подряпина-свербіж» (наприклад, мило, миючі засоби, хімікати, абразивний одяг, перепади температури та вологості).
• Використовуйте мило з нейтральним рН та з мінімальним знежиренням. Уникайте надмірного висихання шкіри спиртовмісними та в’яжучими речовинами. Періть новий одяг перед тим, як одягнути, щоб позбутися виробничих хімікатів. Використовуйте рідкий миючий засіб, а не порошковий, і додайте другий цикл полоскання, щоб позбутися всіх залишків миючого засобу.
• Носіть вільний одяг з бавовни та уникайте вовни.
• Використовуйте зволожувач повітря взимку, щоб запобігти надмірній сухості шкіри, а влітку — кондиціонер, щоб запобігти надмірному потовиділенню та пов’язаному з ним мацеративному впливу на шкіру.