19 Июн Классификация и патогенез хронического гепатита
Причины
Заболевания печени в двадцать первом веке встречаются едва ли реже, чем поражения сердечно-сосудистой системы, которые прочно обосновались на позиции самых распространенных патологий в человеческой популяции. Этому способствует рост вредных выбросов объектов промышленности, нарушение техники безопасности при работе с агрессивными химикатами, прием многочисленных лекарственных препаратов. В Международной классификации болезней (МКБ-10) гепатит охарактеризован как вирусная патология. Действительно, основная доля случаев – следствие инфицирования, однако есть и другие факторы, которые обусловливают хроническое поражение печеночной ткани:
- Отравление бытовыми и производственными ядами.
- Неправильное или вынужденно массивное применение фармакологических средств, оказывающих токсическое воздействие.
- Возникновение агрессии иммунной системы против клеток-гепатоцитов.
- Нарушение кровообращения.
Хроническим гепатитом (Код МКБ-10 – В18) называют воспалительное заболевание печени, продолжающееся более шести месяцев.
Если говорить кратко, патогенез, то есть механизм формирования, основан на необратимой гибели клеток под воздействием повреждающих факторов. Уменьшается доля функционирующей ткани органа, что повышает нагрузку на оставшиеся гепатоциты. Развитию болезни может предшествовать острая форма, которая не излечивается в связи с выраженным иммунодефицитом или высокой активностью этиологического фактора (например, вируса). Не исключено также бессимптомное течение – неблагоприятный процесс никак не проявляет себя, но длится месяцы и годы до исчерпания регенераторных свойств печени.
Классификация хронических гепатитов
Все известные специалистам патологии делятся на несколько вариантов, описание которых можно представить в таблице:
| Вид гепатита | Обстоятельства развития | Особенности |
|---|---|---|
| Инфекционный | Возбудители – вирусы типов В, С, D. Путь заражения – парентеральный (проникновение в кровеносное русло), вертикальный (внутриутробная передача от беременной женщины к плоду), лактационный (через грудное молоко при кормлении ребенка), половой (при незащищенном сексуальном контакте). Человек может быть инфицирован при использовании медицинских инструментов во время инвазивных процедур (сопровождающихся нарушением целостности тканей), если на поверхности находятся остатки крови больного гепатитом. В перечень таких вмешательств входят инъекции – риск представляют повторные уколы одноразовыми иглами шприцев. Опасны маникюрные принадлежности, должным образом не стерилизованные, бритвенные станки при порезах. Гепатит В называют трансфузионным, поскольку заражение часто происходит во время переливания крови. | Не всегда проявляется сразу же, нередко имеет латентное (скрытое) течение, при котором заболевание обнаруживается лишь тогда, когда проявилось осложнение: цирроз, функциональная недостаточность печени. |
| Токсический | Его непосредственная причина – губительное влияние ядов различных видов на клетки печени. Включает хроническое алкогольное поражение, а также воспаление, индуцированное лекарственным воздействием (медикаментозный гепатит). Нередко развивается во время длительного контакта с такими веществами как этиленгликоль, белый фосфор, четыреххлористый углерод. | Чаще всего связан с неблагоприятными производственными факторами, особенно если человек работает без надлежащих защитных приспособлений. Также большое значение имеют фармакологические средства: жаропонижающие (Парацетамол), противотуберкулезные (Изониазид, Рифампицин), сульфаниламиды (Бисептол), противоаритмические препараты (Амиодарон), цитостатики (Метотрексат), антибиотики (Тетрациклин) и др. |
| Аутоиммунный | Ему свойственны воспалительно-некротические изменения. Повреждение гепатоцитов осуществляется антителами – их продуцирует собственная иммунная система человека. Точной причины, по которой она воспринимает ткань печени как чужеродную, еще не выявлено. | Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, чаще поражает людей молодого возраста. |
| Ишемический | Недостаточность кислорода (гипоксия) из-за нарушений в системе кровоснабжения приводит к сбою механизма питания гепатоцитов. Обменные процессы искажаются, в клетках накапливаются балластные вещества – развивается дистрофия. | Наиболее часто встречающийся вид – жировое перерождение печени (стеатогепатит) – состояние, предшествующее циррозу и имеющее, в отличие от него, обратимый характер. |
| Криптогенный | Представляет собой процесс деструкции (разрушения) ткани печени, при котором исключено вирусное и токсическое воздействие, а также иммунная агрессия. Пусковой фактор воспаления не поддается идентификации. По МКБ-10 этот вид зашифрован отдельно под кодом В19. | Хронический криптогенный гепатит требует тщательной дифференциальной диагностики и подтверждается лишь при точной уверенности в отсутствии инфекционных или других этиологических маркеров. |
Хронический активный гепатит может проявляться при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите, нарушении обмена меди, дефиците альфа-1-антитрипсина (белок, который снижает активность некоторых ферментов и тем самым выполняет защитную функцию в организме). Он также развивается как вторичный процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых системных инфекциях.
Симптомы
При нарушениях, затрагивающих ткань (паренхиму) печени, наблюдается достаточно многогранная клиническая картина. При этом жалобы у пациента не всегда появляются сразу после старта патологического процесса, который способен длительное время протекать скрыто и манифестировать яркими признаками только при развитии серьезных расстройств функции органа.
Классические проявления
К ним относятся такие симптомы хронического гепатита как:
- Головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, раздражительность, сменяющаяся апатией, вялость, угнетенное настроение, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
- Диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела).
- Желтушная окраска кожи и слизистых, зуд варьирующей интенсивности.
- Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки, расширение их границ, выявляющееся при осмотре, жалобы на тяжесть в животе).
- Тупые, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, постоянные или периодические, тянущие – в суставах, мышцах.
- Лихорадка (больше выражена во время обострений, это объясняется активацией воспалительного процесса).
- Повышенная кровоточивость десен, слизистой оболочки носа.
Все названные симптомы наблюдаются в течение длительного времени, при иммунодефиците, массивном приеме лекарственных препаратов, контакте с ядами состояние пациента усугубляется.
Клиника хронического гепатита С нередко сопровождается депрессивными расстройствами.
На этот признак необходимо обращать внимание во время диагностики, поскольку именно для указанного варианта вирусного поражения печени характерны латентные формы.
Дополнительные проявления
Вторая группа признаков, характеризующих хронические гепатиты, затрагивает кожу, проявляясь сыпью. Ее можно классифицировать следующим образом:
- рецидивирующая крапивница;
- узловатая эритема;
- гангренозная пиодермия;
- петехии.
Если классические симптомы отсутствуют или стерты, пациент может думать об аллергии, что замедляет диагностический поиск и приводит к ошибочной трактовке объективных расстройств.
Среди дополнительных проявлений можно назвать также смешанную криоглобулинемию, наблюдающуюся при гепатите С. Она представляет собой воспаление сосудов мелкого калибра из-за отложения в их стенке сывороточных белков и нередко становится причиной артрита, нефрита – поражения суставов и почек соответственно.
У детей преобладают хронические вирусные гепатиты типа В или С. Они характеризуются теми же симптомами, что и у взрослых. Однако переход острых форм в постоянно персистирующие (существующие) варианты у ребенка происходит гораздо чаще вследствие несовершенства иммунной реакции.
Диагностика
Начинается с опроса и осмотра в кабинете врача – на первичной консультации выясняются доминирующие жалобы и клинические признаки, составляется план дальнейших действий. Во многих городах вводится практика бесплатных анонимных обследований. Невзирая на ориентировочно высокую стоимость тестирования, установление диагноза на ранних сроках заболевания существенно увеличивает шансы на успешный результат лечения, а значит, снижает процент лиц, утративших трудоспособность в связи с поражением печени.
Лабораторные тесты
Среди них можно назвать такие анализы крови как:
- Общий (обнаруживает наличие признаков воспаления, анемии).
- Биохимический (дает возможность дифференцировать поражение печени от других заболеваний и оценить вероятный прогноз).
- Иммуноферментный (проводится с целью выявления антител к вирусам гепатита).
Хронические заболевания печени проявляются рядом лабораторных синдромов:
- Цитолиз (разрушение гепатоцитов).
Характеризуется резким повышением (в несколько раз) уровня ферментов печени: АЛТ, АСТ, ЛДГ.
- Мезенхимальное воспаление.
Функциональная основа – развитие цирроза (замещение паренхимы соединительной тканью в виде фиброзных узлов). В биохимическом анализе крови отражено увеличением показателей С-реактивного белка (СРБ), серомукоида, фракции гамма-глобулинов.
- Холестаз.
Главный маркер – рост уровня щелочной фосфатазы. Также увеличивается цифра показателей билирубина и его фракций.
При цитолизе происходит массивное высвобождение ферментов, которые до этого содержались в гепатоцитах, при холестазе – накопление желчи из-за нарушения ее оттока в кишечник. Любое изменение, носящее патологический характер, отражается на состоянии здоровья пациента и может быть выявлено с помощью анализов.
Инструментальная диагностика
Включает такие варианты тестов как:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ);
- сцинтиграфия (радиоизотопный метод, основанный на введении особого препарата и слежении за уровнем его накопления в печени);
-
пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием взятого фрагмента под микроскопом (наличие регенераторных фиброзных узлов в паренхиме подтверждает диагноз цирроза).
Наиболее удобным и безопасным считается УЗИ, однако для установления окончательного диагноза требуется комплексное обследование. Врач оценивает результаты не только инструментальных и лабораторных тестов, но и клинические признаки, обнаруженные в ходе осмотра, и после этого принимает решение о дальнейшей тактике.
Лечение хронического гепатита
Чтобы помочь пациенту, составляется план терапевтических мероприятий – выбор конкретных вариантов зависит от того, какой тип воспалительного процесса выявлен в ходе диагностики. Применяются не только фармакологические препараты, но и немедикаментозные методы.
Элиминация (прерывание контакта с провокатором), коррекция рациона
Лечение хронического гепатита, спровоцированного токсинами, прежде всего, требует прекращения их поступления в организм. Пациента госпитализируют в стационар или наблюдают амбулаторно (на дому с регулярными посещениями врача в поликлинике), после чего он подлежит переводу на работу с менее вредными условиями труда. Облегчить состояние при лекарственном поражении можно, только отменив препарат, который стал ядом для печени. Если у больного алкогольная зависимость, необходимо анонимное анкетирование, консультация нарколога, психотерапевта – методы, убеждающие отказаться от спиртного.
Диета при хроническом гепатите должна соответствовать характеристикам полноценного рациона по калорийности и включать овощи, фрукты, постные сорта мяса и рыбы. Категорически запрещается алкоголь, жирные, жареные виды пищи, усилители вкуса и синтетические пищевые добавки, приправы и пряности.
Медикаментозная терапия
Определяется вариантом заболевания. Этиология хронических гепатитов В, С, D подразумевает вирусную инфекцию, поэтому требуются:
- интерфероны;
- ингибиторы протеаз.
Эти лекарственные средства способны подавлять репликацию (процесс размножения) вирусных агентов и тем самым снижать их концентрацию. Чаще всего назначаются такие препараты, как Телапривир, Виферон, Софосбувир. Применять их необходимо длительными курсами.
Лечение хронического гепатита с аутоиммунной агрессией невозможно без таких средств как:
- Метотрексат;
-
Азатиоприн; - Преднизолон.
Они необходимы для уменьшения активной продукции антител и снижения их повреждающего действия на клетки печени, принадлежат к группе иммунодепрессантов.
Что касается ишемических гепатитов, применяются такие группы медикаментов как:
- витамины группы В;
- антиоксиданты (Токоферола ацетат);
- гепатопротекторы (Гепабене, Силимарин).
Нарушение кровотока возникает из-за сужения просвета сосудов системы воротной вены, поэтому может понадобиться хирургическое вмешательство.
Симптомы хронического гепатита переносятся пациентом тяжело, и терапия должна сопровождаться регулярным клинико-лабораторным контролем; при вирусном и аутоиммунном варианте она продолжается в течение нескольких лет.
Прогноз и профилактика
Гепатит обычно выявляется на поздних этапах, когда бессимптомный период формирования изменений уже миновал. Это создает тенденцию к развитию цирроза и сопряжено с риском печеночной недостаточности. Прогноз неблагоприятный, однако существуют нюансы:
- Установление диагноза до образования соединительной ткани в паренхиме при своевременном начале терапии дает шанс остановить или значительно замедлить процесс.
- При токсическом поражении прерывание контакта с ядовитым веществом ведет к явному регрессу симптомов – если пациент находится в доцирротической стадии, многие изменения обратимы.
- Для лечения гепатита С разработаны препараты, способные прекратить патологический процесс – это Софосбувир и его аналоги. Они показывают отличную эффективность даже на позднем этапе течения.
Раннее выявление вирусного инфицирования позволяет рассчитывать на хороший прогноз, если больной получает адекватную терапию, у него еще нет ярко выраженной печеночной недостаточности. При аутоиммунной форме шансы пациента на улучшение состояния зависят от варианта патологии: при первом типе течение более благоприятно, при втором считается агрессивным.
Первичная и вторичная профилактика хронического гепатита заключается в использовании только одноразовых инструментов, индивидуальных бритв, маникюрных наборов. Если это невозможно, должна проводиться стерилизация с контролем качества. Средства защиты медицинских сотрудников – перчатки, маски, очки.
Доноры крови допускаются к процедуре только при отсутствии парентеральных инфекций, но сданный материал до переливания реципиенту обязательно проходит повторную проверку. Диагностика хронического вирусного гепатита затрудняется тем, что антитела в крови появляются не сразу, поэтому необходима предельная настороженность.