Какие бывают виды желтухи

19 Июн Какие бывают виды желтухи

Желтуха – это собирательный синдром, проявления которого свойственны ряду заболеваний гепатобилиарной системы. В него входят изменения цвета кожи, слизистых, мочи и кала.

Желчные кислоты, раздражающие нервные окончания, провоцируют сильный зуд, из-за чего на коже больного можно заметить следы расчёсов. Это актуально для всех видов желтух кроме гемолитической.

Причины

Этиология и признаки	Гемолитическая (надпечёночная)	Паренхиматозная (печёночная)	Механическая (подпечёночная)
Причина	Распад эритроцитов и преобразование гемоглобина,  содержащегося в них, в билирубин.	Воспаление паренхимы (ткани) печени, провоцируемое вирусами гепатита, токсинами, в т. ч. алкоголем, гипоксией (кислородным голоданием) и аутоиммунной  агрессией (разрушением гепатоцитов собственной  иммунной системой)	Ограничение тока жёлчи в связи с давлением на желчный проток кисты или опухоли или перекрытие просвета жёлчным конкрементом (камнем).
Сроки развития	Быстрое наступление в сочетании с анемией (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).	Постепенно нарастающая клиника, начинающаяся с диспепсического синдрома (тошнота, рвота, отсутствие аппетита).	Острое начало после смещения конкремента, сопровождающееся сильной болью или медленное прогрессирование при новообразовании.
Цвет кожи	Лимонно-жёлтый, бледный.	Оранжевый или жёлтый, интенсивный.	Жёлтый с зеленоватым оттенком или жёлто-серый.
Гепатомегалия  (увеличение  печени)	Умеренная.	Умеренная или выраженная.	Умеренная или выраженная.
Содержание  билирубина	Повышен уровень непрямой фракции.	Повышен уровень прямой и непрямой фракции.	Повышен уровень прямой фракции.

Виды желтух, указанные в таблице – лишь часть встречающихся в клинической практике.

Гемолитическая желтуха возникает чаще у детей и связана с иммунологическим конфликтом матери и плода, в результате которого происходит разрушение эритроцитов ребёнка. Она является также ключевым звеном картины наследственных анемий, гемоглобинопатий, отравления гемолитическими ядами (анилин, сероводород, свинец) и лекарствами (сульфаниламиды, хинин).

Наблюдается при синдроме системного воспалительного ответа – сепсисе.

Паренхиматозная желтуха – признак поражения ткани печени, или гепатита любого генеза. Это достаточно стойкий симптом, развивающийся циклично, при инфекционных заболеваниях имеющий начальный период, период разгара, или пика с последующим спадом.

Механическая, или обтурационная желтуха – проявление желчнокаменной болезни, рака желчного пузыря или поджелудочной железы. Реже её причиной становятся поствоспалительные изменения (стриктуры) как следствие перенесённого холангита или холецистита.

Все виды желтух у новорождённых принято объединять под названием неонатальных. Они могут соответствовать нормальному состоянию или отражать наличие неблагоприятных изменений в организме малыша. В Международной классификации болезней (МКБ-10) неонатальная желтуха зашифрована под кодом P58.

У недоношенных сохраняется в течение двух–трёх недель.

Ядерная желтуха как разновидность гемолитической у недоношенных детей характеризуется превышающим норму уровнем непрямого билирубина, который обладает токсическим воздействием на ткань мозга.

Отдельно выделяется конъюгационная желтуха, при которой нарушается функция захвата непрямого (несвязанного) билирубина либо связывание его с глюкуроновой кислотой в печени. Заболевание может быть наследственным (синдром Жильбера, Криглера-Найара) или явиться последствием эндокринной дисфункции (врождённый гипотиреоз). Встречается преимущественно у недоношенных малышей.

Прегнановая желтуха, или желтуха грудного молока возникает из-за гормона пренандиола, который задерживает выведение билирубина. Специфическое лечение не требуется, несколько дней ограничивается кормление грудью, используются молочные смеси.

С образом питания связана и каротиновая желтуха у детей при употреблении большого количества моркови, мандаринов, тыквы. Кожа и слизистые окрашиваются в жёлтый цвет, однако не меняются склеры – отличительный признак для дифференциальной диагностики. Есть повод для беспокойства и нужно ли немедленно обратиться к врачу? Состояние ребёнка обычно не нарушается, и с целью регресса каротиновой желтухи достаточно исключить из питания окрашивающие продукты.

Симптомы

Желтуха бывает острой или хронической.

В первом случае все симптомы появляются одновременно и быстро нарастают, во втором – появляются постепенно, интенсивность меняется в зависимости от течения основного заболевания.

Компоненты синдрома желтухи:

• приобретение кожей, слизистыми оболочками и склерами глаз желтушной окраски вариабельного оттенка;
• изменение цвета мочи – она становится тёмной и пенистой;
• изменение цвета кала – он, наоборот, осветляется;
• зуд кожи, усиливающийся в ночное время;
• повышение температуры тела.

Также увеличивается печень (гепатомегалия), появляется ощущение тяжести и болезненность в правом подреберье. При желчнокаменной болезни боль резкая, волнообразная, отдающая в правое плечо или лопатку. Прослеживается связь с употреблением алкоголя, жирной пищи.

Длительное нарушение оттока жёлчи сопровождается похудением вплоть до истощения, слабостью, головокружениями, постоянной тошнотой, которая усиливается при неустойчивом положении тела в транспорте, наклонах вперёд. Боль в правом верхнем квадранте живота беспокоит пациентов после нарушения диеты, чрезмерной физической нагрузки.

Жёлчь приобретает литогенные свойства (склонность к образованию камней) и утрачивает бактерицидные – появляется риск проникновения инфекции. Гепатоциты не получают нужного количества кислорода и питательных веществ, их функциональные способности снижаются. Со временем это приводит к некрозу и развитию регенераторных узлов из соединительной ткани, т. е. циррозу печени.

Дефицит жёлчи влияет на процесс всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E). Актуальная проблема – остеопороз (повышенная хрупкость костной ткани). Если не хватает витамина А, человек страдает «куриной слепотой» (нарушение сумеречного зрения).

Диагностика

Чтобы распознать заболевание, которое привело к развитию желтухи, нужны такие методы:

1. Общий анализ крови (обнаружение признаков анемии или воспаления).
2. Биохимический анализ крови (оценка уровня билирубина, ферментов и липопротеидов).
3. Иммунологический анализ (ИФА) с целью выявления антител к вирусам гепатита.
4. Антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), определяющий антитела к резус-фактору у беременных и вероятность риска развития гемолитической болезни у новорождённого.
5. Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости.
6. Фиброгастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки).
7. Эндоскопическая ретроградная или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (введение с помощью трубки, снабжённой камерой (эндоскоп) контрастного вещества в гепатобилиарный тракт).
8. Сцинтиграфия печени (избирательное накопление радиофармпрепарата в тканях, что позволяет судить о характере патологии).
9. Биопсия печени с последующим гистологическим изучением взятого фрагмента ткани (самый точный метод для подтверждения цирроза).

У конкретного пациента используют обычно только некоторые из указанных способов диагностики.

Решение принимает лечащий врач, который оценивает клиническую картину и основывается на подозрениях о возможном этиологическом факторе.

При всех видах желтух показатели биохимии крови претерпевают изменения: возрастает уровень билирубина (прямой, непрямой или обеих фракций), бета-липопротеидов. Щелочная фосфатаза, АЛТ и АСТ – ферменты печени, – значительно повышены при паренхиматозной и обтурационной желтухе.

Надпечёночная желтуха, напротив, характеризуется нормальным уровнем ферментной активности на фоне увеличения цифр непрямого билирубина.

Лечение

Меры по устранению желтухи определяются её типом. Лечение основного заболевания необходимо, поскольку иначе не достичь устойчивого результата.

Фототерапия (облучение лампами синего или голубого цвета) и заменное переливание крови (введение через пупочную вену ребёнка донорской резус-негативной крови с последующим выпусканием её в нужном соотношении объёмов) – стандартные методы лечения гемолитической болезни новорождённых.

Взрослым переливают эритроцитарную массу в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) и анаболическими стероидами (ретаболил) внутривенно.

Оно включает диету с запретом алкоголя, жирных и острых блюд, гепатопротекторы (силимарин, эссенциале, витамины группы В, урсодезоксихолиевая кислота), специфические препараты: при вирусной этиологии основной болезни – группа интерферона (альфаферон, виферон), при аутоиммунной – иммуносупрессоры (метотрексат, преднизолон, азатиоприн).

Зуд кожи помогают устранить энтеросорбенты (карбоактив, энтеросгель). При необходимости внутривенно капельно вводят раствор Рингера и глюкозы. Пациенты наблюдаются амбулаторно (на дому) или в стационаре (инфекционном, гастроэнтерологическом, терапевтическом).

Подпечёночную желтуху лечат двухэтапно: с помощью консервативных методов, направленных на снижение интенсивности холестаза и ликвидацию желтухи, после чего производится хирургическое вмешательство для восстановления тока жёлчи.

Устанавливается стент (поддерживающий каркас, предупреждающий сужение просвета) или создаётся билеодигестивный анастомоз (соединение между гепатобилиарным трактом и кишечником, по которому сможет продвигаться жёлчь).

Больным с остеопорозом рекомендовано употреблять обезжиренное молоко как источник кальция. Назначаются препараты кальция (Кальцемин, Витрум Кальциум, кальция глюконат) и витамина D, ультрафиолетовое облучение. После восстановления проходимости желчевыводящих путей применяют витаминотерапию ретинолом, токоферолом для восполнения образовавшегося дефицита.

Вторичный холангит или холецистит как инфекционно-воспалительное заболевание лечится с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (меропенем, аугментин). Хронический калькулёзный холецистит (наличие в полости желчного пузыря камней) показание для удаления пузыря хирургическим путём (холецистэктомия).

Прогноз

Благоприятным можно считать прогноз желтухи, выявленной в начале развития, если основная причина устранима консервативными или оперативными методами.

Её повторное появление возможно при желчнокаменной болезни, поэтому нужна коррекция обмена веществ и соблюдение диеты и других предписаний врача.

Операция не должна проводиться на пике желтушного синдрома, но резекция (иссечение) труднодоступных опухолей или кист навредит почти так же, как и отсутствие лечения. Лучшей тактикой принято считать уменьшение объёма новообразования перед оперативным вмешательством или наложение обходных анастомозов.