Фульминантная форма аутоиммунного гепатита

19 Июн Фульминантная форма аутоиммунного гепатита

Пик заболеваемости приходится на возраст 10-30 лет, а также 50-65, причем в последний период регистрируется в два раза больше случаев аутоиммунной патологии.

В гепатоцитах (клетках печени) наблюдается воспалительно-некротический процесс как следствие агрессивного действия антител. Последние встречаются в крови больного в нескольких видах, а именно антинуклеарном (ANA) и антигладкомышечном (SMA). Они оказывают влияние на актин, а также белки и ядерные ДНК клеток органа.

На сегодняшний день нет достоверных сведений по поводу происхождения заболевания. Удается лишь выделить провоцирующие факторы, которые приводят к иммунной дисфункции:

• вирусные возбудители (гепатит А, В, С, D, герпес, ВИЧ, Эпштейн-Барр);
• бактерии (сальмонеллы);
• медикаменты, которые оказывают мощное гепатотоксическое действие (интерфероны, метилдопа, диклофенак, изониазид);
• генетическая предрасположенность (мутация хромосом);
• дрожжевые грибки.

Что такое фульминантное течение

Выделяют несколько форм аутоиммунного поражения печени:

1. вялотекущее течение – встречается в 80% случаев в большей степени у представителей слабого пола. Клинически заболевание проявляется типичными симптомами гепатита и поражения других органов антителами (тиреоидита, колита). Лабораторно обнаруживаются ANA, а также SMA;
2. фульминантное течение аутоиммунного гепатита отличается злокачественным характером и неблагоприятным прогнозом. Более чем у половины больных диагноз ставится на стадии цирроза. В анализах крови обнаруживаются антитела LC-1, а также LKM-1 к цитохрому Р450. Заболевание имеет выраженную симптоматику, которая свидетельствует о тяжелом поражении не только печени, но и почек, сердца и эндокринных желез. Отличием от первой формы является присутствие в крови SLA/LP к растворимому типу антигена печени.

Кроме того, выделяют третий тип патологии, однако он зачастую считается подвидом первой формы и не имеет особенностей клиники или лабораторной диагностики.

Симптоматика

Ни один симптом не является специфическим для фульминантной формы аутоиммунного гепатита. Начало заболевания характеризуется следующими клинически признаками:

1. выраженное недомогание;
2. сонливость;
3. болевые ощущения в печеночной зоне;
4. желтушность кожных покровов и слизистых;
5. обесцвечивание фекалий;
6. потемнение мочи;
7. лихорадка;
8. ломота в теле (мышечная, суставная боль);
9. кожный зуд;
10. нарушение менструального цикла;
11. кровоизлияния;
12. учащенные кардиальные сокращения.

Постепенно появляются признаки осложнений, связанные с поражением крупных суставов. Помимо болевых ощущений при полиартрите больше никаких симптомов не наблюдается, в том числе отсутствует деформация опорно-двигательных структур.

Также присутствуют признаки язвенного поражения слизистой кишечника, кардиальной дисфункции, перикардита, тиреоидита, диабета, гломерулонефрита и синдрома Кушинга.

Диагностика

Чтобы диагностировать фульминантное течение гепатита, необходимо всестороннее обследование больного. Первым делом врачу нужно расспросить пациента о жалобах, которые его беспокоят. Помимо этого, следует узнать о предшествующем приеме медикаментов, переливании крови, злоупотреблении алкоголем, перенесенных накануне инфекционных болезнях, незащищенной интимной близости, а также наличии аутоиммунных заболеваний и гепатитов у родственников.

В ходе диагностики специалисту необходимо исключить вирусное происхождение гепатита, ферментативную недостаточность, болезнь Вильсона, гемохроматоз, билиарный цирроз, а также склерозирующий холангит.

Заподозрив нарушение работы иммунной системы, для подтверждения диагноза назначается лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторные методы

Основным направлением диагностики аутоиммунного гепатита является лабораторное исследование крови. К неспецифическим анализам относится:

• общеклинический;
• коагулограмма (позволяет оценить состояние свертывающей системы крови);
• биохимия, в которой интересует уровень билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. По их количественному содержанию удается оценить степень поражения печени;
• маркеры вирусных гепатитов – назначаются для исключения инфекционного поражения гепатоцитов.

К специфическим лабораторным исследованиям относятся следующие анализы:

1. антинуклеарные антитела (ANA);
2. Антитела к цитоплазматическому антигену печени;
3. антигладкомышечные;
4. печеночно-почечные микросомальные;
5. антитела к растворимому типу антигена печени;
6. к асиалогликопротеиновому рецептору;
7. антиактиновые тела.

Теперь более подробном о каждом показателе.

Антинуклеарные антитела

Эта группа аутоантител вступает в реакцию с ядерными структурами клеток, а именно с нуклеиновыми кислотами, мембранными белками, гистонами и рибонуклеопротеинами. Данные лабораторные методы используются в диагностике многих ревматических заболеваний.

Анализ показан для исследования болезней соединительной ткани, а также патологии эндокринной системы. Повышение уровня ANA указывает на возможное развитие не только аутоиммунного гепатита, но и ревматоидного артрита, склеродермии, полимиозита, волчанки, туберкулеза, диабета и ВИЧ.

Данный анализ дает возможность диагностировать болезнь на начальной стадии, тем самым не допустив возникновение осложнений. Исследование крови показано пациенту и его родственникам, так как у них повышен уровень развития аутоиммунной патологии.

Антитела к гладкой мускулатуре

Лабораторное исследование представляет собой выявление специфических антител к актину и другим мышечным структурам. Они обнаруживаются в крови больного при поражении гепатоцитов. SMA присутствуют у больных в 80% случаев аутоиммунной дисфункции печени.

Несмотря на важность анализа, он не дает возможность предугадать дальнейшее течение болезни. Присутствие в крови SMA и ANA свидетельствует о развитии аутоиммунного процесса в печени первого типа. При назначении иммуносупрессивных медикаментов в ряде случае один из лабораторных показателей исчезает.

В невысоких титрах они могут выявляться при вирусном гепатите типа В или С, инфекционном мононуклеозе, микоплазменной пневмонии, бесплодии, злокачественном онкопроцессе и употреблении наркотических препаратов.

Антитела к цитоплазматическому антигену печени

При регистрации анти-LC-1 стоит заподозрить фульминантное течение аутоиммунного гепатита. Обычно показатель выявляется у пациентов без сопутствующего инфекционного поражения печени вирусом HCV. Анализ назначается молодым людям, зачастую до 20 лет.

Антитела к цитоплазматическому антигену являются дополнительным лабораторным исследованием к анализу на анти-LKM-1, который также назначается в диагностике фульминатного аутоиммунного поражения печени.

В 14% случаев анти-LC-1 оказывается единственным маркером заболевания, что позволяет подтвердить патологию. На фоне проводимой иммунодепрессивной терапии титр антител постепенно снижается вплоть до полного их исчезновения.

Антитела к растворимому типу антигена

Лабораторный анализ называется «SLA/LP». В ходе диагностики исследуется цитозольный белок. В отличие от вышеперечисленных показателей аутоиммунного процесса в печени именно SLA/LP является высоко информативным и достоверным подтверждением фульминантного поражения органа собственными антителами.

Этот анализ дает возможность провести дифференциальную диагностику между гепатитами вирусного и аутоиммунного генеза. Заметим, что SLA/LP обнаруживаются не более чем в 30% случаев патологии. Несмотря на это, они дают стопроцентное подтверждение болезни.

В 70% в крови дополнительно обнаруживаются SMA и ANA, что может указывать на третий вид гепатита.

Печеночно-почечные микросомальные антитела

Этот лабораторный анализ дает возможность подтвердить фульминантное течение аутоиммунного поражения печени. Выделяют три вида антител, что зависит от их мишени (анти-LKM-1, — 2, -3). Они вырабатываются к цитохрому Р450IID6 и Р-450IIC9. Последние представляют собой белковые структуры, основная функция которых заключается в транспортировке электронов и участии в процессах окисления, дезинтоксикации продуктов распада гормонов, липидов, желчных кислот и медикаментов.

Анти-LKM-1 являются основным диагностическим маркером аутоиммунного гепатита. Они синтезируются против клеток печени, воспринимая их как чужеродные структуры. Это обусловлено схожим строением гепатоцитов с ядерным белком HCV и простого герпеса.

Зачастую анти-LKM-1 исследуются в педиатрии, так как заболевание в большей части случаев диагностируется в детском возрасте. В 2 % антитела обнаруживаются при гепатите С. Кроме того, их появление может быть спровоцировано некоторыми наркозными препаратами (галотаном), приемом противосудорожных медикаментов (карбамазепина) и антибиотиков (тиенама).

Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору

Для проведения дифференциальной диагностики между заболеваниями печени используется анти-ASGPR. Он является вспомогательным маркером аутоиммунного поражения железы. Антитела начинают регистрироваться в начале заболевания. Их концентрация стремительно нарастает при обострении гепатита.

Анализ может применяться для оценки эффективности терапии путем отслеживания уровня анти-ASGPR. Эти рецепторы локализуются на гепатоцитах и состоят из двух субъединиц. Их задача – связывание гликопротеинов и транспортировка их внутрь клеток, после чего этот комплекс разрушается, а рецептор возвращается на исходную позицию.

Диагностика осуществляется с помощью иммуноферментных методов.

Антиактиновые антитела – ААА

ААА исследуются достаточно редко и не в каждой лаборатории. Анализ считается специфичным для аутоиммунного гепатита типа 1. Данный вид обследования позволяет определить прогноз заболевания и провести более точную дифференциальную диагностику между гепатитом С и аутоиммунной формой чем анализ на SMA.

Инструментальные методы

Что касается инструментального обследования, оно не позволяет подтвердить аутоиммунное поражение печени. С его помощью удается лишь оценить степень тяжести патологического процесса и его распространенность. С этой целью врач назначает:

1. ультразвуковое исследование, которое можно повторять неограниченное количество раз. Оно абсолютно безопасно и достаточно информативное. УЗИ используется для первичного выявления изменений в органах, а также оценки динамики в процессе лечения;
2. компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые дают возможность более точно исследовать интересующую зону и визуализировать кровоток;
3. биопсию с последующим исследованием морфологии материала. Метод применяется для обнаружения признаков фульминантного гепатита в виде массивного некроза паренхимы.

Лечение

Клинические рекомендации при фульминантной печеночной недостаточности включают:

1. проведение иммунодепрессивной терапии (гормональные средства в комбинации с цитостатиками);
2. эфферентные методы лечения;
3. трансплантацию печени.

Медикаментозная терапия

Для уменьшения выраженности клинических симптомов и снижения активности иммунной системы специалист может рекомендовать:

• иммунодепрессивную терапию. Путем назначения высоких доз гормональных медикаментов удается приостановить процесс разрушения гепатоцитов за счет увеличения количества Т-супрессоров. Таким образом угнетается активность иммунной системы и замедляется прогрессирование заболевания. С терапевтической целью назначается преднизолон. После стабилизации состояния больного доза стероидного средства может постепенно уменьшаться. Задача врача – подобрать минимальную дозировку медикамента, которая будет оказывать лечебный эффект. Это необходимо, чтобы не допустить прогрессирования болезни и появления побочных реакций гормонотерапии;
• при неэффективности стероидных лекарств могут назначаться цитостатики.

Важно помнить, что в 85% случаев после полной отмены гормонотерапии наблюдается рецидив заболевания.

Среди побочных эффектов длительного приема стероидных лекарств в высоких дозах стоит выделить:

1. язвенное поражение слизистой кишечника и желудка;
2. инфекционные осложнения вторичного генеза;
3. синдром Иценко-Кушинга;
4. остеопороз;
5. угнетение ростков кроветворения, что проявляется панцитопенией (снижением уровня тромбоцитов, эритроцитов);
6. нарушение обмена веществ (ожирение);
7. артериальную гипертензию.

Эфферентные методы

Помимо медикаментозной терапии свою эффективность давно доказали эфферентные методы лечения (плазмаферез). Путем очищения крови удается добиться улучшения общего состояния пациента, а также уменьшить содержание гамма-глобулинов и антител.

В основе плазмафереза лежит процесс отделения плазмы от кровяных клеток. Методика абсолютно безболезненна и не требует обезболивания. В кровеносное русло возвращаются форменные элементы и плазмозамещающие растворы. В ходе процедуры организм очищается от антител, иммунных комплексов, токсинов и холестерина.

При тяжелой печеночной недостаточности следует крайне осторожно проводить плазмаферез, так как одним из его противопоказаний является нарушение свертывающей системы. Именно повышенная кровоточивость — ведущий признак декомпенсации работы железы.

Возможные осложнения

Прогрессирование аутоиммунного заболевания сопровождается поражением сосудов, суставов, легких, кровеносной системы, эндокринных желез с возникновением клинической картины ревматоидного артрита, тиреоидита, волчанки, васкулита, альвеолита, астмы, склеродермии, полимиозита и диабета.

Со стороны кровеносной системы отмечается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, диагностируется поражение сердечных оболочек и миокарда.

Декомпенсированная печеночная недостаточность проявляется:

• энцефалопатией как признаком токсического поражения нервной системы. Человек становится апатичным, периоды заторможенности сменяются раздражительностью, отмечаются резкие перепады настроения. По мере нарастания интоксикации увеличивается дисфункция мозга, что сопровождается угнетением сознания и комой;
• асцитом – следствие портальной гипертензии, когда живот увеличивается в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости;
• варикозным изменением пищеводных вен, что повышает риск кровотечения;
• циррозом, при котором наблюдается замещение некротизированных гепатоцитов соединительной тканью.

Прогноз

В большинстве случаев злокачественное течение гепатита аутоиммунного генеза имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Стремительно прогрессирующий патологический процесс сопровождается массивным некрозом тканей железы. В результате быстро нарастает фульминантная печеночная недостаточность, что приводит к декомпенсации функций органа вплоть до полного отказа.

Главная рекомендация по профилактике аутоиммунных заболеваний – это своевременная диагностика и проведение иммуносупрессивной терапии. Только при условии быстрого оказания медицинской помощи удается стабилизировать состояние пациента.