19 Июн Диагностика и лечение механической желтухи
Одной из разновидностей желтухи считается механическая форма. На фоне желчекаменной болезни она регистрируется в 40% случаев, а при опухолях печени и поджелудочной железы — в 95%.
Причиной появления иктеричности (оранжевой окраски) покровов является накопление билирубина в тканях. Он синтезируется из гемоглобина, который высвобождается из разрушенных эритроцитов (последние живут приблизительно 120 суток).
Билирубин, соединяясь с белками, кровью транспортируется в гепатоциты (клетки печени). На данном этапе он имеет несвязанную (свободную или непрямую) форму. Здесь он контактирует с глюкуроновой кислотой, что позволяет подготовить его к утилизации, после чего он переходит в прямую форму и с желчью выделяется в кишку. С фекалиями билирубин выводится в виде стеробилиногена. Вследствие всасывания в кровоток частично выделяется с мочой, придавая ей темно-желтый оттенок.
Что такое механическая желтуха?
Обтурационная или механическая желтуха является следствием нарушения оттока желчи по билиарным путям. Причиной этого может стать опухолевое образование, киста, конкремент и спайки, которые формируются в послеоперационном периоде. Учитывая механизм развития патологии, ее также называют внепеченочным холестазом.
Тяжесть желтухи зависит от выраженности гипербилирубинемии, скорость нарастания которой обусловлена причиной болезни. Так, при полной обструкции билиарных путей ежедневный прирост может достигать 40 мкмоль/л. Различают следующие степени тяжести:
- легкая, когда уровень билирубина находится в пределах 50-85 мкмоль/л;
- умеренная повышение до 170 мкмоль/л;
- тяжелая более высокие показатели.
Выраженность желтушного окрашивания кожных покровов зависит от концентрации билирубина, а также кровоснабжения тканей. В первую очередь изменяется окраска склер — вот почему врач вначале осматривает слизистые глаз.
Причины механической желтухи
Все причины механической формы желтухи можно условно разделить на доброкачественные, которые при своевременном лечении не вызывают необратимых изменений в гепатобилиарном тракте, а также злокачественные, провоцирующие осложненное течение патологии. К первой группе относятся:
- рубцы (спайки), сформированные в послеоперационном периоде, которые сужают просвет желчевыделительных путей;
- склерозирующий холангит;
- воспалительный инфильтрат, сдавливающий протоки;
- паразитарные кисты (эхинококкоз);
- аномалии развития билиарных путей;
- желчекаменная болезнь, когда крупный конкремент перекрывает просвет протока.
Что касается злокачественных причин, то они включают:
- первичные опухоли;
- метастазы, которые формируются в результате распространения раковых клеток из основного онкологического очага.
При отсутствии медицинской помощи и сохранении обтурации (закупорка) желчевыделительных протоков кожа постепенно приобретает зеленоватый оттенок, что обусловлено трансформацией билирубина в биливердин. Затем окраска изменяется на бронзовую, что свидетельствует о запущенности патологического процесса.
Какие виды желтухи бывают?
Диагностика помогает установить причину и форму заболевания. Различают несколько видов желтухи, в основе разделения которых лежит провоцирующий фактор:
- механическая (подпеченочная). Название данной формы указывает на «локализацию» причины. Патология развивается вследствие полного или частичного перекрытия билиарных путей. Подобное может наблюдаться при наличии кисты или опухоли поджелудочной железы, желчекаменной болезни, склерозирующем холангите, а также спаечном процессе, при котором происходит сужение протоков. Присутствие блока приводит к переполнению пузыря желчью и ее всасыванию в кровеносное русло;
- паренхиматозный (печеночный) тип является следствием гепатита или цирроза. В большинстве случаев причиной патологии становится вирусное инфицирование или токсическое поражение железы. Среди провоцирующих факторов стоит выделить алкоголизм, мононуклеоз, лептоспироз, септическое состояние, интоксикацию грибными или химическими ядами. Кроме того, гепатит может развиваться вследствие длительного приема токсических медикаментов в больших дозах. Это касается цитостатиков, нитрофуранов, противосудорожных, антибактериальных лекарств и антидепрессантов. В основе развития болезни лежит нарушение обмена веществ и транспортировки пигментов, из-за чего наблюдается гибель гепатоцитов и скопление желчи (холестаз). В результате разрушения печеночных клеток билирубин выделяется в кровь, что сопровождается желтушностью кожных покровов.
- надпеченочная форма. В основе ее возникновения лежит гемолиз эритроцитов. Увеличение уровня гемоглобина происходит в результате массивной деструкции красных телец на фоне заболеваний селезенки (гиперспленизма первичного или вторичного генеза). Кроме того, причиной может быть гемолитическая анемия, аутоиммунные или наследственные патологии. Появление ярко-лимонного цвета кожи обусловлено отсутствием возможности переработки всего объема непрямого билирубина печенью.
Симптомы механической желтухи
Заподозрить патологию не так уж сложно. Диагностика желтухи не вызывает особых трудностей, так как заболевание имеет типичные симптомы. Первым делом врач обращает внимание на окраску слизистых и кожных покровов пациента. Они приобретают ярко-желтый или оранжевый оттенок. Даже на этапе физикального осмотра можно сделать предположения по поводу формы заболевания.
Клиника желтухи также включает признаки печеночной дисфункции:
- диспепсические нарушения, которые выражаются тошнотой, рвотой и расстройством работы кишечника (диареей);
- болезненность в печеночной зоне, иррадиирующая на эпигастральную область;
- кожный зуд;
- плохой аппетит;
- снижение массы тела;
- гипертермию;
- обесцвечивание фекалий;
- недомогание;
- озноб;
- ломоту в теле;
- потемнение мочи.
В ходе физикального осмотра выявляется гепатомегалия (увеличение объема печени), а также холестериновые бляшки на веках.
Дифференциальная диагностика
Заподозрив желтуху у пациента, врач должен провести дифдиагностику между формами болезни. Для этого требуется тщательный объективный осмотр, анализ анамнестических сведений, а также дополнительное обследование.
Не стоит забывать о ложной желтухе, которая развивается вследствие накопления в кожных покровах каротина. Он в большом количестве содержится в моркови, тыкве и цитрусовых. Основным ее отличием является сохранение нормального цвета склер.
Дифдиагностика механической желтухи проводится с надпеченочной и паренхиматозной формами. Ниже представлена таблица основных отличительных признаков.
| Вид | Гемолитическая | Печеночная | Обтурационная |
|---|---|---|---|
| Причины | Массивное разрушение эритроцитов с последующим высвобождением билирубина. К предрасполагающим факторам относится анемия, яды, токсины и переливания крови, не соответствующей группе или резусу пациента | Вирусы, гепатотоксичные медикаменты, алкоголь, растительные или промышленные яды, биллиарный цирроз. Разрушение клеток печени сопровождается выходом желчных пигментов в кровь | Частичная или полная обструкция билиарных путей на фоне увеличения паразитарных кист, прогрессирования спаечной, желчекаменой болезни, а также вследствие опухолевого процесса или склерозирующего холангита. |
| Симптоматика | Ярко-лимонная окраска кожных покровов, спленомегалия (увеличение объема селезенки). При выраженной анемии может преобладать бледность кожи. Испражнения приобретают темный цвет | Болезненность в правом подреберье, тошнота, рвота, шафранная кожа, умеренный зуд, моча как пиво, посветлевший кал | Выраженный зуд, обусловленный раздражением нервных рецепторов желчными кислотами. Также наблюдается зеленоватый оттенок кожи, похудение, нарушение пищеварения из-за дефицита желчи и ферментов. Пациента беспокоит боль в печеночной зоне |
| Лабораторный метод | Анемия, увеличение сывороточного железа и непрямой фракции. В кровь выходят молодые клетки, что имеет название ретикулоцитоз | Увеличение трансаминаз (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, билирубина | В биохимии регистрируется повышение прямой фракции. В моче обнаруживается уробилиноген, а в кале отсутствует стеркобилин. Прирост билирубина происходит быстро, что приводит к появлению яркой окраски покровов. |
| УЗИ, холангиопанкреатография | Увеличение селезенки, редко — гепатомегалия | Печень увеличена, плотная, болезненная | Билиарная гипертензия (повышение давления в желчевыделительных путях) проявляется расширением протоков. Помимо этого визуализируются конкременты или опухолевые образования |
| Осложнения | Гипоксия внутренних органов, в том числе мозга, выраженная слабость | Печеночная недостаточность, геморрагический синдром, цирроз | Гиповитаминоз приводит к снижению плотности костных структур, а также развитию холангита, куриной слепоты, остеопороза и массивного кровотечения на фоне дисфункции свертывающей системы крови |
Лечение
Тщательная диагностика механической желтухи позволяет точно установить причину патологии и определить дальнейшую лечебную тактику.
Основная задача терапии устранить блок билиарных путей и восстановить желчеотток.
Кроме того, необходимо нормализовать процесс пищеварения медикаментозным методом и с помощью диеты.
Хирургическая помощь
В зависимости от причины механической желтухи врач может рекомендовать:
- удаление пузыря (при желчекаменной болезни и наличии крупных камней). По показаниям может назначаться литотрипсия (разрушение конкрементов);
- рассечение спаек, сужающих протоки;
- удаление опухолевого образования. Кроме того, решается вопрос о химиотерапии;
- чрескожную холангиостомию с последующим дренированием путей;
- формирование билио-кишечных анастомозов.
Все вышеперечисленные методы имеют одну цель устранение холестаза. В послеоперационном периоде необходимо проведение лекарственной терапии для предупреждения рецидива болезни и нормализации обмена веществ.
Медикаментозный метод
Учитывая тяжесть заболевания и состояние пациента, врач может назначать лекарственную терапию перед или после хирургического вмешательства. Она включает прием:
- антибиотиков, необходимых для борьбы с инфекцией и предупреждения вторичного инфицирования;
- витаминов (Д, К, А);
- гепатопротекторов для защиты клеток печени и восстановления их структуры;
- противовоспалительных препаратов назначаются для уменьшения выраженности воспаления в билиарных протоках, обусловленного застоем желчи.
Инфузионные растворы, в том числе аминокислоты, применяются с целью снижения интоксикации, вызванной гипербилирубинемией, а также коррекции гипопротеинемии (уменьшения уровня белка в крови).
Диетотерапия
Диагноз механической желтухи требует комплексного подхода в лечении, неотъемлемой частью которого является диета.
Для нормализации оттока желчи рекомендуется дробное питание малыми порциями.
Это позволяет уменьшить холестаз и восстановить процесс пищеварения в целом. Диетический рацион также включает:
- обильное питье;
- ограничение суточной калорийности пищи не более 2700 ккал;
- обогащение рациона белковыми продуктами;
- исключение жирных мясных и рыбных деликатесов, копченостей, маринадов, полуфабрикатов, субпродуктов, свежей сдобы, кофе, сладостей, газировки и грибов;
- ограничение соли;
- запрет на алкоголь.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от причины обтурационной желтухи. Неблагоприятное течение болезни наблюдается на фоне злокачественного онкопроцесса.
При раке поджелудочной железы и печени продолжительность жизни не превышает 3-5 лет. В остальных случаях прогноз более благоприятный.
Что касается профилактических мероприятий, то они включают регулярное проведение ультразвукового исследования брюшной полости. Оно абсолютно безвредно и не сопровождается болезненными ощущениями. С помощью УЗИ удается своевременно диагностировать заболевания гепатобилиарного тракта, которые могут привести к развитию механической желтухи. Помимо этого, не стоит недооценивать важность правильного питания и здорового образа жизни в профилактике болезней печени и желчевыделительных протоков.