21 Июн Современные подходы лечения рассеянного склероза в стадии обострения с позиций доказательной медицины
Рассеянный склероз — хроническое постоянно развивающееся болезни центральной нервной системы, в основном с волнообразным течением, которым болеют около 2500000 человек в мире, из них 630 тыс — В Европе и 400 тыс — В США. Для данной патологии характерны периоды стабильное состояния (ремиссии) и обострения (экзацербации, рецидивы), во время которых у пациентов появляются различные неврологические синдромы. Болезнь вызвана повреждением различных отделов ЦНС (головного и спинного мозга, а также зрительных нервов).
РС, как полагают, развивается у генетически предрасположенного человека в следствие действия некоторых факторов окружающей среды (вирусы, бактерии, недостаток солнечного света и т.д.). РС считают аутоиммунным заболеванием, при этом не все согласны с этим, поскольку конкретные мишени иммунной атаки до сих пор не идентифицированы. Поэтому РС рассматривается как иммунно-опосредованная болезнь ЦНС и относится к группе демиелинизирующих заболеваний, главным отличающим фактором которых является разрушение миелина. Однако сегодня появилось огромное количество сведений, подтверждающих то, что PC не относится к исключительно демиелинизирующим заболеванием. Поражение миелиновых оболочек даже на ранних этапах болезни сопровождается и повреждением аксонов, несмотря на то, что в основном огромная их потеря происходит в фазе обострения и прогрессирования заболевания.
За последние годы получены данные о поражении при РС как белого, так и серого вещества ЦНС, что производит к развитию необратимого неврологического дефицита и объясняет постепенно нарастающую в течение всей болезни атрофию мозга.
РС преимущественно (в 50% случаев) поражает лиц молодого (20-40 лет) возраста. Дебют РС обнаруживают в <1% больных в возрасте младше 10 лет, в 10-15% моложе 20 лет, у 20% больных в возрасте 40-50 лет. Начало заболевания после 50 лет встречается крайне редко. Женщины болеют в 2-4 раза чаще. Вероятность развития РС в популяции стран северного полушария составляет 0,1%. При наличии РС у одного из родителей риск развития болезни повышается до 1-3%. По данным немецких исследователей, случаи РС у детей до 10 и 15 лет составляют 0,64 и 2,64 на 100 тыс. населения.
РС — болезнь с большой неоднородностью течения. У пациентов отмечают разную скорость прогрессирования болезни и накопления неврологической дисфункции, которая производит к инвалидности. У некоторых лиц могут развиваться значительные неврологические нарушения в течение первых лет после возникновения заболевания, в то время как у вторых — в течение десятилетий. Определены факторы, которые определяют прогноз: степень инвалидизации в первые 2-5 лет, частота рецидивов, количество очагов на магнитно-резонансной томографии (МРТ), выраженность атрофии, характер клинических симптомов.
Выделяют 4 типа течения РС, каждый из которых может иметь легкий, умеренный или тяжелый характер:
- рецидивно-ремитирующий РС (PPPСW) — течение заболевания волнообразное, после обострения отмечается ремиссия (85%);
- вторично-прогрессирующий РС характеризуется переходом ремиттирующего течения с четкими обострениями и ремиссиями в анамнезе к плавному увеличению неврологической симптоматики с редкими обострениями (до появления болезнь-модифицирующей терапии (БМТ) у 50% больных с PPPСW через 10 лет развивалась эта форма РС)
- первично-прогрессирующий РС — постепенное неуклонное прогрессирование заболевания без периодов обострений и ремиссий (10%);
- прогрессирующий РС с обострениями на фоне неуклонного прогрессирования отмечают единичные обострения (5%).
Диагностику РС проводят согласно диагностических критериев McDonalds 2010.
С появлением интерферона бета началась новая эра в лечении пациентов с РС — а именно БМТ, которая позволяет снизить частоту возникновения рецидивов и новых очагов на МРТ Кроме того, результаты многочисленных клинических испытаний свидетельствуют, что раннее начало БМТ задерживает развитие инвалидности. Однако даже с применением БМТ у больных могут возникать острые рецидивы РС (ОРРС).
Обострение РС Согласно критериям McDonalds, ОРРС (экзацербации) считают появление нового или ухудшение ранее стабильное неврологического нарушения, которое остро развивалось, и на основании клинико-лабораторных исследований установлена причина поражения, которая имеет воспалительный и демиелинизирующий характер. Новые неврологические симптомы или старые, которые усилились, должны сопровождаться объективным неврологическим ухудшением, для оценки которых чаще всего используют шкалу функциональных систем (Functional System Score — FSS) и расширенную шкалу оценки инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS), а именно — увеличение по величайшей шкалой к EDSS на 0,5-2 балла по одной или на 1 балл по ≥2 ФС.
Изменение за FSS должно соответствовать симптомам, которые появились у пациента, хранящихся ≥ 24 ч и не связаны с такими клиническими факторами, как лихорадка, инфекции, травмы, реакции на лекарственные препараты, им должно предшествовать не менее чем 30-дневный период стабильное течения заболевания.
Типичные обострения РС включают: одно-или двустороннее (реже) нарушения зрения, вызванное невритом зрительного нерва сенсорные или моторные нарушения, часто вследствие поражения спинного мозга; стволовые симптомы, проявляющиеся неустойчивой диплопией, онемением лица, атаксией.
ОРРС могут быть очаговыми или мультифокальные и обычно сопровождаются изменениями неврологического статуса по величайшей шкалой к EDSS на ≥0,5 балла. Наличие обострения РС считаются только тогда, если у пациента при клиническом обследовании выявляют изменения неврологического статуса по EDSS (моторные, сенсорные, когнитивные), исключены сопутствующие заболевания и на МРТ видно активные ячейки. ОРРС обычно появляются и развиваются в течение 24-48 часов, при этом средняя продолжительность рецидива составляет от одной до четырех недель. Рецидив в большинстве случаев не требует неотложной медицинской помощи.
Также существуют убедительные доказательства повышения риска обострения РС в течение нескольких недель после инфекционного эпизода. Считают, что инфекция может провоцировать обострение РС но, с другой стороны, существуют доказательства об отсутствии повышения риска обострения РС после иммунизации против гриппа у больных вирусным гепатитом В, ветряной оспой, столбняком.
Хотя при большинстве ОРРС выраженность симптомов в определенной степени уменьшается, неполное восстановление является важным фактором необратимости неврологических нарушений при ОРРС.
Важно отличать настоящее обострения РС вот псевдорецидивов (ПР). ПР считается временным ухудшением неврологического дефицита вследствие метаболического или физиологического фактора, например воздействие тепла (также известен как «Uhthoff ‘s phenomenon»), лихорадка или воспалительные изменения, связанные с инфекцией. ПР обычно является реактивацией предыдущего или уже существующего симптома, а не новым неврологическим событием. По данным систематического обзора установлено, что у 40% пациентов, госпитализированных с обострением РС, в дальнейшем острый рецидив (ОР) исключался. Примечательно, что у большинства из этих пациентов идентифицировано инфекцию мочевых путей. Кроме того, многие хронические симптомы РС, такие как депрессия, усталость, хроническая боль и расстройства сна, иногда временно ухудшают самочувствие больного.
Одной из проблем дифференциальной диагностики настоящего ОР от ПР является то, что инфекции также могут вызвать настоящие рецидивы, в таких случаях симптомы не улучшаются с контролем температуры тела или купированием инфекции. Неправильно диагностированый ОР может иметь глубокие негативные последствия для результатов лечения. Например, применение кортикостероидов, стандартной терапии для лечения ОР, может приводит к развитию существующих у больного инфекций, в том числе и фатальных. Для предотвращения таких осложнений необходимо как можно точнее диагностировать ОР и сохранять бдительность в отношении скрининга инфекции.
В. Школьник, А. Бараненко, А. Погорелов, А. Кальбус