Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса 5 рекомендаций АСС, которые должен знать каждый врач

актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди всех причин смертности в мире. Значительная часть этих смертей приходится на сердечную недостаточность (СН). СН — клинический синдром, с характерными жалобами пациентов, а именно — одышкой, отеком конечностей, слабостью, которые могут сопровождаться определенными объективными признаками (например повышенным давлением в яремных венах, крепитацией в легких, периферические отеки).

Как известно, около 50% всех случаев СН составляют пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНзФВ), кроме того, общая численность пациентов с этой патологией продолжает неуклонно расти. На сегодня методы терапии СНзФВ отсутствуют, в связи с чем лечение этих пациентов вызывает трудности среди специалистов. Американский колледж кардиологов (American College of Cardiology — АСС) вместе с медицинским порталом Medscape выпустили 5 рекомендаций для врачей, которые осуществляют менеджмент пациентов с СНзФВ.

Основные рекомендации

• Диагностические сложности при СНзФВ

Диагностика СНзФВ может создавать сложности для большинства врачей, ведь на сегодня отсутствует единый диагностический тест или биомаркер, который является специфическим для этого заболевания. Кроме того, пациенты с СНзФВ могут иметь и другие коморбидные заболевания (например ожирение, легочные заболевания, сахарный диабет), которые также могут имитировать симптомы СН, такие как одышка при физической нагрузке или усталость. Несмотря на то, что проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) является критическим компонентом менеджмента пациентов этой группы при установлении диагноза СНзФВ, наличие или отсутствие любого из нижеследующих симптомов недостаточно для установления или исключения диагноза: диастолическая дисфункция, признаки повышения давления в левом желудочке, повышение систолического артериального давления (САД) в правом желудочке. Кроме того, пациенты с СНзФВ и коморбидной патологией, особенно с сопутствующим ожирением, могут иметь нормальный уровень BNP, что также приводит к путанице при установлении диагноза.

Согласно современным рекомендациям, при диагностике пациентов с подозрением СНзФВ предложено использовать такие методы диагностики: HFA-PEFF и H2FPEF. HFA-PEFF, характеризуется четырехступенчатым алгоритмом, который включает:

Шаг 1: предтестовое вероятность.

Шаг 2: диагностическое обследование.

Шаг 3: расширенное обследование.

Шаг 4: определение этиологии СНзФВ.

HFA-PEFF включая клиническую оценку, ЭхоКГ в покое и при нагрузке, определение уровня BNP, а также инвазивной оценку гемодинамики и определения этиологии СН. Инвазивное изучения гемодинамики предусматривает катетеризацию сердца, которая связана с определенными сложностями и осложнениями, ограничивает ее использование в рутинной клинической практике. В предыдущем гайдлайны HFA и ESC 2016 рекомендуется выполнять оценку анамнеза, признаков и симптомов СН, а также оценку инструментального и лабораторного обследования.

H2FPEF является еще одним заказным инструментом для определения СНзФВ, которая включает возраст пациента, индекс массы тела, величину E / e ‘(отношение скорости E трансмитрального диастолического потока к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана), систолическое давление в легочной артерии и наличие или отсутствие фибрилляции предсердий (ФП).

• Контроль коморбидных заболеваний.

Несмотря на то что СНзФВ часто характеризуется фенотипически неоднородностью, большинство пациентов также имеют и другую коморбидной патологии, включая артериальной гипертензией, ФП и заболеваниями клапанов сердца. Лечение артериальной гипертензии является одним из важнейших моментов менеджмента пациентов по снижению заболеваемости и смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая уменьшением количества госпитализаций, связанных с СН. Кроме того, при менеджменте пациентов важно оценивать наличие клапанной патологии или ишемической болезни сердца (ИБС). Сахарный диабет также является распространенным Коморбидность заболеванием среди пациентов с СНзФВ и часто повышает риск госпитализации этих пациентов, поэтому ее лечение является важным в менеджменте пациентов. Так, результаты исследования EMPEROR продемонстрировали, что применение иSGLT-2 в дополнение к стандартной терапии существенно, быстро и продолжалось снижало риск сердечно-сосудистой смерти на 38%.

• Большинство препаратов, которые успешно применяются в терапии пациентов с СН и сниженной фракцией выброса, не продемонстрировали своей эффективности у больных СНзФВ.

На сегодня отсутствуют убедительные доказательства того, что препараты, которые эффективны у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса, также эффективными при СНзФВ. Так, результаты предыдущих исследований по применению ингибиторов АПФ (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторов бета-адренорецепторов (ББА) и ингибиторов неприлизину (ARNI) не достигших первичных конечных показателей эффективности. Кроме того, продемонстрирована и эффективность применения дигоксина и других классов препаратов, применяемых при СН у пациентов с СНзФВ.

• Необходимо контролировать состояние правого желудочка у больных СНсФВ.

При СНзФВ распространенными состояниями является легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка. Последняя в свою очередь, вероятно, вызвана сочетанием нарушения сократительной функции и перегрузки правого желудочка. Результаты предыдущих исследований свидетельствуют, что нарушения правого желудочка ухудшается со временем, напрямую связано с наличием коморбидной патологии, включая ФП, ИБС, ожирением и повышением давления в левом желудочке, что, соответственно, приводит к повышению нагрузки на правый желудочек.

• Пациентов с рефрактерной СНзФВ рекомендуется привлекать к участию в клинических исследованиях.

На сегодня единственным вариантом лечения пациентов с рефрактерной к стандартной терапии СНзФВ является привлечение их к клинических исследований.

• Chan M., Rajda M., Ross HJ et al. (2020) CCS / CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Society Guidelines, 36 (Iss. 2): 159-169 (https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.11.036).
• National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE guideline [NG106], Sept.
• Pieske B., Tschöpe C., der Boer RA et al. (2019) How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 40 (40): 3297-3317. doi: 10.1093 / eurheartj / ehz641.
• Reddy YNV, Carter RE, Obokata M. et al. (2018) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation, 138 (9): 861-870. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.118.034646.
• Shah SJ, Kitzman DW, Borlaug BA et al. (2016) Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. A Multiorgan Roadmap. Circulation, 134 (1): 73-90. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.116.021884.
• Silverman DN, Litwin SE, Tedford RJ (2020) Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know. Medscape, Oct. 7.

Анна Хиць