Риск геморрагических событий на фоне приема пероральных антикоагулянтов

актуальность

НЕКЛАПАННОЙ фибрилляция предсердий (НФП) — одно из самых частых нарушений сердечного ритма, распространенность которого в разных странах составляет около 1,5-2%. Некоторые исследователи предполагают, что распространенность НПФ к 2060 составит 17900000 человек только в Европе. Известно, что пациенты с НПФ имеют 5-кратное повышение риска ишемического инсульта, что, соответственно, приводит к частому применению пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (АВК) этой группе пациентов. В последние десятилетия арсенал терапии НФП расширился с выходом прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), таких как дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан.

Предварительные клинические испытания дабигатрана (RELY), ривароксабана (ROCKET-AF), апиксабан (ARISTOTLE) и едоксабану (ENGAGE AF-TIMI 48) показали, что эти препараты не уступают по эффективности варфарина по снижению риска инсульта и эмболии. Так, в мета этих четырех исследований показано, что риск развития геморрагического инсульта и внутричерепного кровотечения был ниже в группе приема ПОАК сравнению с группой АВК.

Проведено фармакоэпидемиологическое исследования по использованию данных из четырех стран Европы для определения риска развития кровотечений на фоне приема ПОАК с целью определения эффективности имеющихся препаратов.

Дизайн исследования

В исследовании обобщены данные 4 реестров, в которых говорилось о назначении дабигатрана, ривароксабана, апиксабан или варфарина: Clinical Practice Research Datalink (CPRD), Великобритания (n = 39 129), Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atencion Primaria (BIFAP), Испания (n = 51 030), Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Nordwest, Германия (n = 88 742) и Danish National Registers (DNR), Дания (n = 72 828). Участники исследования начали принимать пероральные антикоагулянты, средний возраст составлял 75 лет.

Первичной конечной точкой была определена частота крупных геморрагических событий.

результаты

Результаты анализа показали, что риск развития кровотечения на фоне приема варфарина и ПОАК составил CPRD: коэффициент рисков (КР) 1,13, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02-1,25; BIFAP: КР 0,95, 95% ДИ 0,88-1,04; AOK: КР 1,07, 95% ДИ 1,02-1,13. В исследование DNR риск кровотечения на фоне приема ПОАК КР 0,84, 95% ДИ 0,79-0,90.

Согласно результатам этого анализа, ривароксабан был ассоциирован с повышенным риском развития серьезных кровотечений в исследованиях CPRD и AOK по сравнению с применением варфарина (КР, 1,27, 95% ДИ 1,12-1,44 в исследовании CPRD и 1,20, 95 % ДИ 1,13-1,27 в исследовании AOK).

Субанализ, учитывающий источник кровотечения, показал, что применение ПОАК ассоциировано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином в 3 с 4 исследований (CPRD: повышение риска на 40%; BIFAB: повышение риска на 36%; AOK: повышение риска на 26%). В исследовании DNR достоверных различий между варфарином и ПОАК не обнаружено. Повышение риска желудочно-кишечных кровотечений наблюдалось при приеме дабигатрана и ривароксабана.

вывод

Всего в исследование было включено 251 719 пациентов, рандомизированных на четыре группы (средний возраст — 75 лет, доля женщин — 41,3-54,3%), причем КР развития крупных кровотечений для ПОАК против АВК составлял от 0,84 (95 % ДИ 0,79-0,90) в DNR и 1,13 (95% ДИ 1,02-1,25) в CPRD. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения повышался на 48-67% в группе дабигатрана и на 30-50% в группе ривароксабана по сравнению с применением АВК для всех исследований, кроме DNR. Всего в анализе установлено, что апиксабан имел лучший профиль риска развития больших кровотечений по сравнению с дабигатран и ривароксабаном в Дании, Германии и Испании.

• Souverein PC, Ham HA, Huerta C. et al. (2020) Comparing risk of major bleeding between users of different oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation. BJCP, Jul. 6 https://onlinelibrary.wiley.com/action/cookieAbsent).

Анна Хиць