Поведенческое бессонница и инсомнии у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра

Расстройства аутистического спектра (РАС) — сложные расстройства нервного развития, характеризующиеся нарушениями социального взаимодействия / общения и ограничительными стереотипными моделями поведения. Инсомнии у детей с РАС являются частыми проявлениями расстройства, сопровождающиеся трудностями засыпания и поддержания длительного сна, частыми и длительными ночными пробуждениями, нерегулярным режимом сна и бодрствования, короткой продолжительностью сна и ранними пробуждениями. Установлено, что коморбидные инсомнии, которые негативно влияют на повседневную жизнь и функционирования, отмечают в 44-83% детей и подростков с РАС. Известно, что около 40% здоровых детей также имеют нарушения сна, которые с возрастом обычно нивелируются.

Глубина нарушений коррелирует с ухудшением физического состояния и качества жизни в целом. Инсомнии могут вызвать усиление общих и связанных с ними проявлениями РАС, способствуя негативное влияние на настроение и эмоциональную регуляцию, поведение и когнитивные функции. Дети и подростки с когнитивными расстройствами и выраженными симптомами, связанными с РАС, особенно склонны к развитию инсомний. Нарушение сна связаны с коммуникативным дефицитом, ограничительной и повторяемой поведением как проявлениями РАС. С другой стороны, в общей детской популяции нарушения сна также коррелируют с поведенческими расстройствами, повышением риска травматизации, увеличением массы тела и ожирением, снижением успеваемости в учебе.

К факторам негативного влияния на циркадные ритмы потенциально относят нарушения регуляции синтеза мелатонина или изменение паттернов его секреции, аномалии генов циркадных ритмов и низкий уровень осведомленности о социальных модели и гигиенические привычки, которые помогают формировать и поддерживать индивидуальный цикл сна и бодрствования. Кроме того, определенную роль могут играть нарушения ГАМК-эргического, глутаматергической, серотонинергической и дофаминергической систем при наличии РАС. Коморбидные состояния и заболевания, в частности эпилепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тревожные и депрессивные расстройства, биполярное расстройство, психозы, синдром дефицита внимания с гиперактивностью также могут стать весомым вкладом. Основные или сопутствующие проявления РАС, среди которых когнитивный дефицит, недостаточность сенсорной интеграции, ритуальная или самопошкоджувальна поведение, ограничения коммуникативных навыков и реакции на социальные сигналы, могут мешать формированию навыков гигиены сна и углублять уже имеющиеся нарушения сна.

В лечении детей и подростков с РАС применяют комбинированную фармакотерапию, поведенческую терапию, а также широкий диапазон методов комплементарной и альтернативного лечения. Экзогенный мелатонин — это синтетическая форма эндогенной соединения, гормона, который является основным биомаркером циркадной регуляции сна. Поэтому, мелатонин выполняет хронобиологических роль, оказывает снотворный эффект, может применяться как биологически активная добавка — безрецептурные препараты, которые не являются объектом контроля Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (US Food and Drug Administration), США — или назначаться как препарат фармацевтического класса с точной дозировкой. Поведенческая терапия для детей ≤5 лет — модифицированная постепенное снижение активности, положительная поддержка соблюдение распорядка дня и замедление в предвечерней время. Дети старшего возраста и подростки могут реагировать на техники когнитивно-поведенческой терапии, адаптированной из стандартных моделей до детского возраста. Такие вмешательства — это краткосрочные, многокомпонентные, целенаправленные психотерапевтические методы лечения, направленные на изменение стереотипов мышления и поведения, которые поддерживают расстройства сна и поведенческое бессонница (например нерегулярный режим сна и бодрствования, неудовлетворительная гигиена сна и неадаптивные привычки).

В марте 2020 специалистами Американской академии неврологии (American Academy of Neurology), США, представлен обзор фармакологических и нефармакологических стратегий лечения нарушений сна у детей и подростков с РАС. Систематическую оценку фактических данных осуществлено на основе результатов исследований, проведенных в декабре 2017, опираясь на принципы доказательности в производстве лечения и выводы. На основе указанного анализа разработаны рекомендации по коррекции нарушений сна. Материал опубликован в специализированном издании «Neurology» 4 марта 2020 Цель представленных рекомендаций — поиск ответов на вопросы: какие фармакологические, поведенческие и комплементарные или альтернативные методы лечения нарушений сна положительно влияют на подготовку ко сну, латентный период засыпания, непрерывность сна, общую продолжительность сна и дневную поведение ребенка с РАС.

Проведенный анализ выявил недостаточность доказательных методов лечения нарушений регуляции сна у детей с РАС. В одном из оцененных исследований фармакотерапия указанных расстройств не изучалась с позиций доказательности (например применение антидепрессантов, агонистов α-адренорецепторов, бензодиазепинов, противосудорожных лекарственных средств или нейролептиков). Кроме того, остается неопределенной роль таких факторов, как возраст или наличие сопутствующей патологии в возможном влиянии на эффективность фармакотерапии в случае расстройств сна.

Чаще всего с целью коррекции инсомний детям и подросткам с РАС назначают мелатонин. Однако концентрации мелатонина в безрецептурных препаратах широко варьируют, при этом некоторые из подобных лекарственных средств содержат серотонин. До результаты исследований эффективности и безопасности применения мелатонина у детей остаются ограниченными. Мелатонин модулирует активность гипоталамо-гипофизарной оси, а значит, потенциально может влиять на характер пубертатного развития. Учитывая то, что многим детям с РАС назначают мелатонин в течение месяцев или лет, недостаточность свидетельств долговременной безопасности его применения вызывает беспокойство. Среди наиболее частых побочных эффектов возможные утренняя сонливость, явления энуреза, головная боль, головокружение, диарея, сыпь и гипотермия. В то же время отсутствуют доказательства того, что кратковременное применение мелатонина может привести к развитию серьезных побочных реакций.

Практические рекомендации по лечению детей и подростков с РАС и нарушениями сна представлены в табл. 1-3.

Таблица 1. Рекомендации по лечению детей и подростков с РАС и нарушениями сна по коморбидных состояний и их терапии

* Уровень В базируется на соотношении целесообразности и стоимости относительно пользы для пациента.

Таблица 2. Рекомендации по лечению детей и подростков с РАС и нарушениями сна по применению мелатонина

Таблица 3. Рекомендации по лечению детей и подростков с РАС и нарушениями сна по применению комплементарных и альтернативных методов

* Уровень В базируется важность конечного результата лечения, вариативности индивидуальных предпочтений.

• Buckley AW, Hirtz D., Oskoui M. et al. (2020) Practice guideline: treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder. Neurology, Mar. 3. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000009033.

Наталья Савельева-Кулик