Бактериальная пневмония и пневмококковая вакцина

Актуальность и результаты

Учитывая распространенность пневмонии бактериального происхождения (до 60% всех случаев в мире), специалисты отмечают, что прививки взрослых в условиях пандемии коронавирусной инфекции имеет целью снижение уровня летальности в группе повышенного риска осложненного течения SARS-CoV-2. В общем идентифицировано <90 серотипов пневмококков, вызывающих инфекционное поражение дыхательных путей. Кроме пневмонии, пневмококковых бактерии является признанным фактором менингита, бактериемии неясного происхождения и среднего отита.

На практике применяют два типа вакцины: пневмококковая полисахаридную вакцину (PPSV) и пневмококковой коньюгатну вакцину (PCV), которые отличаются механизмом выработки антител, обусловленным химической структуре вакцины. К содержанию PPSV входят частично очищенные капсульные полисахариды. Самой распространенной является вакцина PPSV, в состав которой входят 23 полисахариды, которые вызывают до 60% случаев заболевания у взрослых (PPSV 23). В PCV содержатся капсулярные полисахариды, связанные (конъюгированные) с белком, сходным по структуре к белку дифтерийного токсина.

Распространение прививки 7- и 13-валентной вакциной PCV среди детской популяции искоренило носо-глоточное пневмококковой носительство и предоставило стойкий и длительный иммунитет, чем существенно снизило заболеваемость инфекцией Коков генеза у взрослых. Учитывая имеющийся связь между прививкой детей и снижением частоты инфекционных бактериальных заболеваний у взрослых, Консультативный комитет по практике иммунизации (AСIP) ставит под сомнение целесообразность проведения обязательной вакцинации взрослых. Однако, учитывая условия, которые сложились во время пандемии, ведущий вирусолог Даниэль Мушер (Daniel Musher), Медицинский колледж Бэйлора (штат Техас, США) провел анализ и дополнения действующих рекомендаций, опубликованных на специализированном онлайн-ресурсе «UpToDate».

1. Группы повышенного риска среди пациентов в возрасте 19-64 лет

По мнению исследователя, несмотря на повышенный риск возникновения инфекционных осложнений, прививки рекомендуется лицам с такими коморбидными состояниями:

• сердечная недостаточность и кардиомиопатия, за исключением эссенциальной артериальной гипертензии;
• астма и хронические обструктивные заболевания;
• хронические заболевания печени;
• нелеченный сахарным диабетом.

Проведение вакцинации пациентов с нефропатией, в том числе нефротическим синдромом, остается на усмотрение врача, а выбор вакцины зависит от полученных клинико-лабораторных результатов.

Учитывая повышенный риск возникновения инфекционного воспаления твердой мозговой оболочки, вызванной менингококком, прививки рекомендуется пациентам в этом случае:

• коррекция нейросенсорной глухоты с помощью кохлеарного имплантата;
• утечка спинномозговой жидкости;
• бактериальный менингит в анамнезе.

Дополнительно прививки пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с такими вредными привычками, как курение и чрезмерное употребление алкоголя.

2. Дозы и временные промежутки вакцинации

При отсутствии предыдущей прививки против пневмококка пациентам группы повышенного риска возникновения менингита исследователями рекомендуется прививки одной дозой PCV13 и дополнительная доза PPSV23 через ≥8 нед после первой дозы. Пациентам, переболевших бактериальную инфекцию, введение первой дозы рекомендуется через 2 мес после выздоровления с последующей ревакцинацией через равные промежутки времени. Прививки одной дозой PCV7, PCV 13 или PSSV23 рекомендовано пациентам с такими иммунодефицитными состояниями:

• ВИЧ-инфекция;
• гематологические заболевания онкологического генеза
• генерализация онкопроцесса: последствия лечения химиотерапией пациентов с твердыми опухолями и / или метастатическая болезнь;
• трансплантация паренхиматозных органов;
• аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
• иммунодефицитные состояния ятрогенного генеза
• врожденная или приобретенная Т-клеточная недостаточность С₁-С₄ типа.

Учитывая отсутствие способности к возникновению антител при отдельных иммунодефицитных состояниях, исследователь отмечает большей пользы от вакцинации по сравнению с ее отсутствием.

3. Вакцинация пациентов в возрасте старше 65 лет

Считается, что все пациенты в возрасте ≤65 лет, несмотря на общее состояние здоровья, входят в группу повышенного риска возникновения пневмококковой инфекции и проявляют особую чувствительность к штаммам пневмококка 17 и 19. Однако, учитывая распространенность прививки против пневмоку среди детей, заболеваемость, вызванная штаммами, которые входят в состав PCV13, считают низкой, поэтому предпочтение при проведении вакцинации людей старше 65 лет предоставляется вакцине PPSV23. Как считает исследователь, применение PCV13 остается на усмотрение врача, зависит от клинико-лабораторных результатов и должен учитывать преимущества эффективности от прививки над нежелательными явлениями.

4. ревакцинация

При первичного прививки PPSV23 проведения ревакцинации взрослым и пациентам с иммунодефицитными состояниями рекомендовано каждые 5-10 лет, поскольку именно за такое время происходит снижение уровня антител в крови. Пациентам в возрасте ≤65 лет с повышенной чувствительностью к кокковой инфекции ревакцинацию рекомендуется проводить каждые 10 лет. По выбору вакцины с целью ревакцинации взрослых пациентов исследователь предоставляет весомое преимущество PPSV23. Учитывая результаты предыдущих исследований подавления иммунного ответа и повышение частоты возникновения побочных эффектов от прививки, преимущественно местных, при проведении более ранней ревакцинации, ведущий вирусолог рекомендует соблюдать интервал ≥5 лет между прививками, в отличие от рекомендаций AСIP. Другое отличие наблюдалась по подхода к ревакцинации у пациентов с функциональными нарушениями селезенки, кохлеарный имплант и течью спинномозговой жидкости, которым, по версии AСIP, ревакцинация не рекомендуется. Однако, учитывая особую опасность возникновения менингита у этих пациентов, Даниэль Мушер считает, что польза от ревакцинации каждые 5-7 лет преобладает над риском. Учитывая неопределенность клинически значимого титра антител у взрослых пациентов, исследователем Не рекомендуется опираться на лабораторные методы при принятии решения о проведении ревакцинации вышеприведенным группам пациентов.

5. Особенности введения и безопасность вакцины

Несмотря на возможность введения PPSV23 подкожно, по мнению исследователя, безопаснее вводить оба вида вакцины внутримышечно. В случае необходимости проведения комбинированного прививки против пневмококка рекомендуется начинать с введения 13-валентной вакцины. Следующее прививки рекомендуется проводить через год, за исключением вышеупомянутых групп повышенного риска, которым проводят повторную прививку через ≤8 нед. Ревакцинацию в возрастной группе ˃65 лет без коморбидных состояний рекомендуется проводить с интервалом ≥1 года. Наоборот, пациентам в возрасте ≤65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями метаболизма рекомендована вакцинация одной дозой PPSV23 или PCV13 с последующей ревакцинацией в срок ≥1 года. Исследования не доказали высокой эффективности первичного прививки 13-или 7-валентной вакциной с последующей ревакцинацией PPSV23 вследствие угнетения иммунного ответа. Доказана безопасность прививки пневмококковой вакциной одновременно с другими вакцинами при использовании различных шприцев и мест введения. В частности, влияние на эффективность вакцины против сезонного вируса гриппа отсутствовал. Однако результаты исследования свидетельствовали о вероятном снижении эффективности рекомбинантной вакцины против ветряной оспы на фоне прививки против пневмококковой инфекции. Среди побочных симптомов чаще всего отмечали отек и затвердевания в месте инъекции, а среди общих побочных эффектов — лихорадку, утомляемость, головная боль, боль в мышцах и суставах.

выводы

Учитывая эпидемиологические условия, которые сложились во времена пандемии, вызванной агрессивным штаммом коронавируса, специалисты считают, что своевременное прививки групп риска имеет целью снижение смертности среди населения и контроль нагрузки на медицинские учреждения.

• Musher DM (2020) Pneumococcal vaccination in adults (https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-adults)

Жарикова Юлия