ИХ Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы лечения больных хроническим обструктивным заболеванием легких»

Участников конференции приветствовал Юрий Фещенко, академик Национальной академии медицинских наук Украины Украины, доктор медицинских наук, профессор, директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского.

Александр ДзюбликДоктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением технологий лечения неспецифического заболевания легких (НЗЛ), ​​в своем докладе уделил внимание особенностям течения COVID-19 у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Приобретенный опыт свидетельствует о большей склонности к инфекционного поражения пациентов с ХОБЛ по сравнению с популяцией, что может быть обусловлено усиленной экспрессией АПФ 2-го типа (АПФ₂). Учитывая риск повышения уровня смертности пациентов вследствие тромбоэмболических осложнений при COVID-19, контроль ХОБЛ в условиях пандемии составляет чрезвычайно актуальную проблему. Несмотря на противоречивые предварительные выводы, положительные результаты от применения ингаляционных кортикостероидов (ИКС) опровергли нулевую гипотезу об отсутствии пользы от их применения у пациентов с ХОБЛ. Дальнейшие молекулярные исследования показали снижение экспрессии АПФ₂ в клетках мокроты под влиянием ИКС. Кроме того, документально подтверждено снижение риска возникновения патологической реакции, подобной острого респираторного синдрома у пациентов с ХОБЛ, благодаря модуляторные влияния ИКС на иммунокомпетентные клетки. Однако следует заметить, что применение ИКС не снижает риск инфицирования пациентов. По опасения относительно повышения риска тромбоэмболических осложнений, выявлено повышенную склонность к коагулопатиях у пациентов с ХОБЛ, имели больше сопутствующих заболеваний. На основании полученных результатов исследования утвержден консенсус GOLD 2021, который определяет ключевые моменты в мониторинге и лечении пациентов с ХОБЛ, осложненным SARS-CoV-2. В целом во время наблюдения и лечения пациентов с COVID-19 и / или осложненным течением SARS-CoV-2 рекомендуется соблюдение актуальных обобщенных установок с акцентом на следующие действия.

• при возникновении респираторных симптомов рекомендуется проведение тестирования путем полимеразной цепной реакции;
• пациентам с ХОБЛ с респираторной симптоматикой инфекционной этиологии рекомендуется проведение компьютерной томографии грудной клетки с целью определения площади воспаления легких;
• лечения коронавирусной инфекции рекомендуется в соответствии с национальными обобщенных установок с непрерывным применением базисной терапии основного заболевания;
• раннее начало легочной реабилитации с привлечением многопрофильной команды врачей, которая содержит лечебные упражнения, обучение пациента и изменение образа жизни.

Таким образом, течение COVID-19 у пациентов с ХОБЛ является сложной клинической проблемой, далекой от окончательного решения. Сейчас пациенты с ХОБЛ считаются более уязвимыми и имеют повышенный риск возникновения осложненного течения и неблагоприятного исхода. Основной целью лечебной стратегии у пациентов с ХОБЛ и инфекционным осложнением является поддержание достаточного контроля заболевания.

Татьяна ПерцеваДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепровской медицинской академии МЗ Украины, профессор, член-корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, доклад посвятила актуальной клинической проблеме лечения пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестке. Докладчик отметила, что клинические симптомы в результате патологического ограничения воздушного потока обуславливают несколько фенотипов респираторного нарушения. Современный взгляд на патогенетические различия патологического состояния уделяет внимание особенностям активации иммунокомпетентных клеток, гиперреактивности дыхательных путей, возможным признакам атопии и клинической ответа на применение ИКС. Клиническое значение своевременной диагностики и адекватной коррекции лечения астма-ХОЗЛ перекреста заключается в снижении уровня коморбидности пациентов с ХОБЛ, повышение качества жизни и замедление снижения диффузной функции легких. Однако стандартизация диагностики и лечения таких пациентов отсутствует в связи с рутинным исключением пациентов с признаками астма-ХОЗЛ перекреста из исследования. Согласно общепринятому консенсуса диагноз астма-ХОЗЛ перекреста подтверждает наличие 3 больших критериев и 1 маленького. К большим диагностическим критериям относят следующее:

• стойкое ограничение проходимости дыхательных путей у пациентов в возрасте ≤40 лет
• 10 / пачка сигарет / лет курения или эквивалент загрязненного воздуха;
• дебют бронхиальной астмы в возрасте ≤40 лет или увеличение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) ≥400 мл после пробы с препаратом с бронхолитическим действием.

К малым критериям относят следующие признаки:

• неблагоприятный аллергический анамнез;
• повышение ОФВ1 ≥200 мл или на 12% от базовых показателей после пробы с бронхиолитиком;
• эозинофилия в клиническом анализе крови ≥300 клеток.

Выбор лечебной стратегии пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестом зависит от клинических характеристик пациента и преимущества симптомов ХОБЛ или БА. Самую высокую эффективность показала комбинация ИКС и бронходилататоров короткого действия (β₂адреномиметики / холиномиметики). Благодаря применению комбинированной терапии было документально подтверждено снижение частоты обострений и смертности у пациентов с различными фенотипами респираторной дисфункции.

Юрий Мостовой, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, профессор, привел результаты исследования эффективности и безопасности комбинированного ингаляционного препарата для лечения ХОБЛ, механизм действия которого заключается в блокировании мускариновых рецепторов центральных дыхательных путях и β₂адренорецепторов периферических дыхательных путей. Результаты масштабного когортного рандомизированного исследования показывают, что независимо от предыдущего лечения, пациенты с дыхательной дисфункцией получили пользу от применения комбинированных ингаляционных препаратов.

Второй доклад Т. Перечной была посвящена клиническом значению изменений функции вдоха и выдоха. Основным патогенетическим звеном возникновения одышки при хронической респираторной дисфункции пока считают гиперинфляцию легких, обусловленное увеличением остаточного объема легких. В результате легочной гиперинфляции отмечается осложненное течение ХОБЛ вследствие нарастания одышки, снижение двигательной активности и качества жизни пациента. Лечебная стратегия заключается в мониторинге состояния пациента и своевременному оценке клинического ответа на лечение, проведение фармакологической коррекции при необходимости. Докладчик отметила, что успешность лечения ХОБЛ зависит от правильной техники проведения ингаляций, привязанности пациента к лечению, постоянного обучения пациента взаимопомощи и легочной реабилитации.

Эдуард ХодошКандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказал о преимуществах проактивной регуляторной терапии как адекватной лечебной стратегии у пациентов с бронхиальной астмой (БА). Независимо от степени тяжести, БА является гетерогенным хроническим воспалительным заболеванием, которое ассоциировано с гиперреактивностью бронхов и клинически значимым ограничением воздушного потока. Следует отметить, что в настоящее время главным фактором возникновения БА, по мнению докладчика, усматривается несоответствие фенотипа заболевания окружающей среде. С целью стандартизации персонализированного подхода к патогенетического лечения БА ведущий специалист в исследовании гетерогенности БА профессор S. Wenzel предложила определять фенотипа БА на основании молекулярного ендотипування Тh₂зависимого или Тh₂-независимая воспаления. Тh₂-зависимый ендотип объединяет различные варианты БА аллергического генеза, аспириновую астмой и эозинофильное воспаления. к Тh₂-независимая ендотипу относят астмой с поздним дебютом, астму курильщиков, астму у лиц с избыточной массой тела, нейтрофильный астмой у лиц, которые не курят, и недостаточно исследованы варианты БА с негранулоцитарним или малогранулоцитарним воспалением. От правильно определенного фенотипа БА зависит успешность лечения. Еще одним сложным клиническим решением является определение степени тяжести БА, которое в соответствии с рекомендациями Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA) проводится в течение нескольких месяцев успешного лечения или при попытке снижения интенсивности лечения на один шаг. Степень тяжести БА не является статичным, меняется в течение месяцев и лет и предопределяет выбор оптимальной лечебной стратегии. Согласно последним рекомендациям GINA-2019 пошаговое лечения БА начинается с применения ИКС, даже в случае редких или редких приступов. В дальнейшем рекомендуется следующие лечебные стратегии:

• комбинация ИКС / формотерол в низких дозах
• применение ИКС с каждым применением β₂агонистов короткого действия;
• комбинация ИКС / β₂агонистов длительного действия и β₂агонистов короткого действия;
• поддерживающее лечение с помощью применения ИКС / формотерола.

В завершение доклада Е. Ходош заметил, что успех лечения прежде всего определяется способностью наладить эффективную коммуникацию с пациентом с целью повышения его привязанности.

Николай ОстровскийДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессиональных болезней Ивано-Франковского национального медицинского университета, рассказал о терапевтические возможности современных муколитиков в лечении кашля.

Владимир Гаврисюк, Член-корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, доктор медицинских наук, профессор, рассказал о патогенезе и лечении респираторной недостаточности как ведущей причины смерти. В патогенезе респираторной недостаточности ключевую роль играют обструкция дыхательных путей и рестрикция альвеол. Сдвиг диффузной способности легких приводит к сокращению легочной функции и нарушения легочного кровотока. У пациентов с дыхательной дисфункцией экспираторное закрытия дыхательных путей (ЕЗДШ) возникает при сужении просвета бронхов в результате воспаления бронхиальной слизистой оболочки и накопления мокроты. В области сужения ускоряется воздушный поток и увеличивается радиально направленный давление на бронхиальные стенки, что затрудняет спадиння бронха или альвеолы. Возникающая компенсаторная экспираторная одышка меняет внутригрудное давление, приводит к сужению или закрытия просвета бронхиол и альвеол. Однако длительные морфофункциональные изменения в легких приводят к напряженной, недостаточно эффективной деятельности дыхательной системы, снижение эффективности легочного газообмена и возникновения артериальной гипоксемии, резко повышает риск наступления смерти. Для лечения ЕЗДШ рекомендуется проводить респираторную поддержку с положительным давлением в конце выдоха. Респираторную поддержку пациентов с ЕЗДШ рекомендуется начинать при показателях РаО₂ ≤59 мм рт. ст. и SаО₂ ≤89% в покое. Терапевтической целью является достижение показателей SаО₂ <90% и РаО₂ ≤60 мм рт. ст. Оптимальным считается поддержание РаО₂ в пределах 60-65 мм рт. ст. и SаО₂ в пределах 90-95%. Терапевтический эффект от респираторной поддержки ожидается при продолжительности респираторной поддержки ≥15 ч / сутки, концентрации кислорода в дыхательной смеси ≤40% и скорости воздушного потока <5 л / мин при вдыхании через носовые канюли.